国外慢性病的管理

导读：全球NCD总死亡数中79%发生在发展中国家，预测到2020年NCD的死亡将占总死亡数的75%。

　　通过对全球疾病死亡残疾及危险因素的系统分析，在2002年世界卫生报告中明确指出，慢性非传染性疾病不论是在发达国家或发展中国家(除外最贫困的发展中国家)都是疾病的主要负担。全球NCD总死亡数中79%发生在发展中国家，预测到2020年NCD的死亡将占总死亡数的75%。在发展中国家患糖尿病的人数在2025年将增加2.5倍，由现在的8400万增加到2.28亿。

　　美国的慢性病管理

　　美国慢性疾病委员会指出，慢性病是一组具有永久性病变，会造成残障、具有不可逆的病理变化，需要特殊的康复和长时间的治疗和护理的疾病。健康管理的概念最早见于美国，美国也是最早对疾病管理项目进行探索的国家。疾病管理自1993年由美国波士顿咨询公司首先提出以来，受到美国医疗管理机构的广泛欢迎，在美国成功应用,有效遏制了医疗费用的上涨势头。

　　20世纪初期，美国人群的主要死因还是肺炎、流感、结核和腹泻等传染病，而到了20世纪40年代，心血管病已成为美国人群的主要死因，几乎占总死亡的一半。当时极为缺乏关于心血管病的高质量研究，对心血管病病因和有效治疗措施的认识也几乎是空白。1948年，美国国立卫生研究院(NIH)决定开始在马萨诸塞州Framingham镇启动一项心血管病研究。经过10余年的随访后，1961年Framingham研究在Awwao/JnZerwaZ杂志上发表论文，肯定了高血压、高胆固醇血症对冠心病的影响，并明确提出下一步研究需要验证“纠正这些危险因素是否可以改变发病危险”。这项里程碑式的研究不仅创造性地提出了“危险因素”的概念，也是心血管病防治的根基。

　　20世纪70年代至90年代是美国慢性非传染性疾病发病的高峰期，为了保证其国民的身心健康，降低过快增长的医疗费用，一些医学健康研究中心提出了健康管理的新型医疗消费观念，并取得了显著成效。疾病管理以整合式的照护系统来改善疾病症状及减少医疗成本为最高原则，涵盖所有慢性疾病人群;通过预防、循证干预、制定专业性高的议定书施加干预以及借助病人的自我管理来达到医疗管理最优化;不断评估健康状况和衡量干预成果来改善整体患者健康，从而提高生活质量和降低医疗成本。疾病管理的整个实施过程极为重视结果、持续品质的改进、回馈和沟通。

　　病管理措施的实施能够为节省医疗卫生费用取得良好的效果。美国佛罗里达州自2001年开始实施疾病管理，至2003年节省了1.13亿美元的医疗费用。最近，美国疾病管理服务的最大提供商Matria公司通过评估哮喘、糖尿病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、冠状动脉疾病、忧郁症和癌症等疾病实施疾病管理后所产生的效果，确认了疾病管理所产生的积极作用。

　　然而美国实施疾病管理的效果以及绩效评价并没有得到一个统一的结论，主要的问题在于对疾病管理项目缺乏科学合理和公认的评价方法，仅仅从费用的角度对疾病管理进行评价有欠公允，评价可包括疾病管理项目的实施对于提高身患慢性非传染性疾病老年人的生活质量、改变不良的生活习惯和纠正错误的用药习惯等方面的改变，因此对疾病管理实施效果的评价还需要实践来检验和寻找。

　　新加坡的慢性病管理

　　新加坡的医疗保健服务系统包括公立医院和私人保健体系，在新加坡，80%的初级卫生保健服务则通过聘请家庭医生来提供。新加坡于2000年制订了不同于美国的疾病管理方案，主要通过确定慢性疾病与界定目标人群，组织跨领域的专家团队，界定核心服务项目，通过多种措施如病人教育、保健体检、并发症检查、行为修正等对患者进行干预和评估，之后制定有针对性的评价治疗方案与方法，并通过一系列的综合指标去衡量干预成果和提升医疗服务质量，以保证这些管理措施能够得以有效落实。

　　英国的慢性病管理

　　英国是初级医疗卫生体系非常发达的国家，家庭医生很好地承担起了居民健康的守门人职责，在英国的国家卫生体系下，政府较少实施或开展疾病管理项目的实践。英国国家卫生服务制度(NHS)是一种有社会福利性质的公费医疗制度，为全民提供医疗保障。2000年，英国建立第三方机构初级保健托拉斯(PCTs)。NHS通过PCTs这样一个中介组织，与全科医师签订契约合同，由PCTs代表居民向社区卫生服务和医院购买医疗服务。初级保健托拉斯可保留每年收入的盈余部分，且与下一年的资金配置无关，但须把盈余资金用于添加设备和改善服务。因预算是固定的，初级保健托拉斯就会强调预防性服务、健康教育和单位费用的效果，减少不合理开支。

　　病管理的思想并与国家的医疗体制相结合，有效地遏制了慢性病患病率快速上升势头，提高了民众的健康水平和生活质量。

　　芬兰的慢性病管理

　　在20世纪60年代和70年代早期，芬兰冠心病和其他心血管疾病的病死率特别高，其中男性的病死率是全球最高的。芬兰开始探索通过改变人群生活习惯、发挥基层社区卫生服务组织预防功能的健康管理模式，以从源头上降低疾病危险因素对民众的健康威胁。研究发现高胆固醇含量是导致心血管疾病的高风险因素，这与芬兰人的饮食有密切关系。1972年在北卡累利阿省实施干预措施。当时该省是芬兰心血管疾病发病率最高的省份，当时的干预项目是以社区为基础，通过与社区开展合作，确保社区的广泛支持。项目开始主要针对心血管疾病，以后扩展到其他非传染性疾病。该项目实施后，居民的行为有很大的改变，如男性的吸烟人数有了极大的下降，血压也得到了有效控制。