用外科手术治疗癌症

导读：用外科手术的方法治疗恶性肿瘤，无论是中医学，或者是西医学，都已有相当长的历史，并且，已经临床实践证明，是肿瘤治疗中最重要的有效治疗方法之一。

用外科手术的方法治疗恶性肿瘤，无论是中医学，或者是西医学，都已有相当长的历史，并且，已经临床实践证明，是肿瘤治疗中最重要的有效治疗方法之一。大部分实体瘤以手术治疗为主要手段，约占90%的肿瘤应用手术作为诊断及分期的工具。手术切除肿瘤不受生物学特性的限制。 

    对大部分尚未扩散的肿瘤常可手术治愈。姑息性手术能够改善患者的晚期生存质量，或者为其他辅助治疗方法提供良好的条件，同时，术后还可以了解肿瘤的正确部位，得到正确的分期。但是手术也有一定的缺点，如需同时切除一定的正常组织，术后有一定的后遗症及功能障碍。手术还有一定的危险性。另外，肿瘤如果超越局部及区域性淋巴结时不能用手术治愈。

　　近年来，随着对肿瘤本质及生物学特性认识的不断深入，肿瘤治疗技术和设备的迅速发展，各种外科治疗技术的不断提高和完善，以及肿瘤早期诊断技术的不断提高，肿瘤外科的基本观念，也随之发生了很大的变化。建立在以解剖学、生物学、免疫学和社会心理学基础上的现代肿瘤外科学，已经代替了以解剖学为基础的传统肿瘤外科学，手术为实体瘤单一治疗方法的时代已经过去。外科医生不但要掌握肿瘤的可能散播途径。有些肿瘤在手术前可能已有亚临床型的转移，因此，外科医生除应有良好的手术技巧外，还应掌握放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗及中药治疗等各种方法，对病员进行合理的综合治疗，以提高治疗效果。
　
  　（一） 肿瘤手术治疗的沿革

　　现代的手术切除肿瘤以1809年Mcdowell切除巨大卵巢肿瘤为标志，是随着麻醉学、消炎药物以及输血等技术建立后才得发展起来。
　　表7-1 肿瘤手术治疗方式及相关技术的发展
　　　年 份 　　　　　　　　报 道 者 症　　　　　　　　　 手术治疗方式

　　　1809　　　　　　　　　 Mcdowell　　　　　　　　　　　 卵巢肿瘤切除
　　　1846 　　　　　　　　　Warren　　　　　　　　　　　　 乙醚麻醉
　　　1867 　　　　　　　　　Lister　　　　　　　　　　　　 消炎、抗菌药物的临床应用
　　　1852-1880　　　　　　　Billroth　　　　　　　　　　　 胃切除术
　　　1890　　　　　　　　　 Halsted　　　　　　　　　　　　乳腺癌根治术
　　　1896　　　　　　　　　 Beatson　　　　　　　　　　　　卵巢切除治疗晚期乳腺癌
　　　1904　　　　　　　　　 Young　　　　　　　　　　　　　前列腺癌根治术
　　　1906　　　　　　　　　 Werthetm　　　　　　　　　　　 子宫颈癌根治
　　　1908 　　　　　　　　　Miles 　　　　　　　　　　　　 经腹、会阴直肠癌根治术
　　　1912 　　　　　　　　　Marrtin 　　　　　　　　　　　 脊髓侧束切断以止痛
　　　1910-1930　　　　　　　Cushing 　　　　　　　　　　　 胸部肿瘤的切除
　　　1913 　　　　　　　　　Torek　　　　　　　　　　　　　胸段食管癌切除术
　　　1927 　　　　　　　　　Divis　　　　　　　　　　　　 肺转移灶的切除术
　　　1933 　　　　　　　　　Grahan 　　　　　　　　　　　　肺叶切除术
　　　1935 　　　　　　　　　Whipple 　　　　　　　　　　　 胰十二指肠切除术
　　　1945　　　　　　　　　 Huggins 　　　　　　　　　　　 肾上腺切除治疗晚期前列腺癌　　
    1890年Halsted创立了乳腺癌的根治手术，大大促进了肿瘤外科的发展。这一手术根据解剖学及生理学的特点，制定了肿瘤手术的原则，将原发肿瘤与转移淋巴结作广泛、整块的切除。　　近年来，肿瘤外科的发展主要在手术前的各种检查、手术器械的开发和应用、麻醉方法的改进、抗生素的不断研制和应用等方面。除此之外，还开展了激光手术、内窥镜手术、加热和冷冻等治疗方法。显微外科手术以及器官移植等先进方法，为肿瘤外科开辟了更加广阔的前景，大大减少了手术并发症和功能障碍，为提高手术疗效发挥了积极作用。
　　
　　（二） 肿瘤外科的生物学观念
　　外科手术是治疗肿瘤的重要手段，在实体瘤的治疗上仍然为首选治疗方法。有些手术后患者可能获得根治。但是，肿瘤的发生发展是一个漫长的过程，外科手术仅可用于肿瘤发展过程中的某些阶段，如：在诱发期可以行预防性切除，如多发性结肠息肉、外阴白斑、黑痣等；原位癌时期局部切除可以手术治愈；浸润期行根治手术可使部分患者得到根治；一旦进入播散期，常丧失了手术机会，很难获得根治。事实上，在临应酬治疗中肿瘤一旦确诊，大多数已是浸润期和播散期。浸润期时，癌细胞可以蔓延到区域淋巴结，同时，也可以有血源性转移。但此期的血源性转移多为亚临床表现的亚临床期转移，当然，淋巴结以血源性转移的机会与临床病期有关，有些患者可以没有淋巴结转移而已经有血源性扩散。因此，手术治疗肿瘤的自然病程中可能出现2种结局：①治疗后可获得长期生存，最终可死于非肿瘤性疾病；②在一个明显缓解期后复发，出现新的病灶，这表明机体的防御能力不能持久，因此，临床治愈患者常常不是永久性治愈。　　

    在肿瘤的发生发展过程中，机体的免疫反应起了很大的作用，正常免疫组织的破坏，可能是肿瘤发生的重要因素。免疫功能一方面能抵御病原的侵袭，同时，可以心目因基因改变而突变的细胞向恶性转化。机体免疫功能有缺陷或减弱时，免疫监视系统就不发挥作用，如先天性免疫缺陷的患者易发生恶性淋巴瘤，脏器移植后应用免疫抑制剂者肿瘤发生率增高。肿瘤的逐步发展可以使机体的免疫功能降低，手术切除肿瘤和有效的放疗、化疗使病情得到了缓解的病例，免疫功能则常获得不同程度的改善和恢复。Fisher等认为手术切除肿瘤的目的是，为了提高机体的免疫功能。这与我国金元时期张从正"祛邪即是扶正"的观点吻合。根治手术能清除原发及区域性淋巴结的病灶，但不能完全清除体内所有的癌细胞。辅助化疗可以提高生存率，但是，少量的癌细胞最终还是靠机体的免疫功能来杀伤。切除肿瘤后改变了机体与肿瘤的比势，但是，只有在进行免疫功能恢复的情况下，才能将残留的癌细胞杀灭。一般认为，残留的癌细胞在5×106以下时，可通过机体的免疫功能予以控制。

    对区域淋巴结的手术治疗存在不同的观点。手术切除临床上已有明确转移淋巴结是治疗原发性肿瘤的一部分，而对早期无明确转移者是否要清除尚有争议。赞成者认为：手术清除无明确转移的淋巴结，可以切除已有的亚临床型的淋巴结转移，从而，提高手术疗效。不赞成者则认为：尚未发生转移的区域淋巴结，可以使免疫系统遭破环，如果手术清除，则不利于提高疗效。目前肿瘤外科治疗已从单纯解剖学模式，逐步转变为生物学相结合的概念，手术不单要切除肿瘤，还要重视综合治疗，注意保护机体的免疫功能，以达到防止肿瘤发生、转移复发的目的。　

  　（三） 外科手术与肿瘤的预防
　　
    有些疾病或先天性病变发展到一定程度时，可以引起恶变，应加以预防性切除。比如：先天性发性结肠息肉病，应该行手术切除，甚至全结肠切除。研究表明：不用预防性切除者，40岁以后有50%的患者发生恶变，70岁以后几乎全部患者发生恶变，因此，一旦确诊应作手术切除，以防治其恶性变；白斑病和位于易受摩擦部位的黑痣均易发生恶变，对此应采取积极的预防性手术切除；乳腺小叶增生症是否会发生恶变，应考虑有无乳腺癌家族史、病人本身有没有发生增高，应作预防性甲状腺切除术，以防止恶变为甲状腺髓样癌；先天性睾丸未降者，常有发展成睾丸癌的可能，一旦确诊应尽早行睾丸复位术。　

  　（四） 外科手术用于肿瘤的诊断

　　经外科手术取得细胞或组织进行病理诊断，常常是确定恶性肿瘤诊断的重要手段之一，组织学诊断也为今天后治疗方案的设计提供了极有价值的依据。常用的方法有细针吸取、活组织检查、切取活检和切除活检。

　　1、 细针吸取 通过细针头对怀疑的部位直接穿刺行细胞学检查，方法简单，但是有一定的假阳性和假阴性发生率，由于获取的组织比较少，难以以此为依据决定是否行根治性手术。

　　2、 针吸活组织检查 此种方法可以在术前或术中用。但是，由于获取组织少而影响诊断。同时，穿刺活检有可能刺激癌细胞的扩散，因而，要严格掌握适应证。如果在影像导向下进行活检，会明显提高准确性。

　　3、切取活检 切取活检可用于体表肿瘤，也可用于深部肿瘤，为了明确诊断，在肿瘤产大不能切除时，可以采用此种方法。在进行切取活检时应注意切口及进入途径，以防止造成肿瘤扩散。活检与第二次手术间隔的时间越短越好，如果有冰冻切片的条件最差。如若在影像导向下穿刺活检，可以不进行深部肿瘤的切取活检。

　　4、切除活检 整块切除肿瘤进行病理学检查常常可以明确诊断。此种方法适用于较小的肿瘤。手术时应注意防止肿瘤细胞的扩散。
选用哪一种方式取得细胞和组织，应具体情况具体分析。严格遵循无瘤原则和无瘤技术，能够减少医源性的肿瘤扩散。切取物除送病理检查以外，还应当考虑是否要对其进行其他的检查。如特殊染色、免疫组织化学检查等。
　　　　
    许多肿瘤的分期常在手术后才能确立，所以，手术治疗作为肿瘤分期的重依据。

　　（五） 外科手术的术前估计

　　对各项肿瘤作手术治疗前必须对病变做正确的分期，以选择恰当的手术治疗方法。术前应综合放多重要的指标充分估计手术切除的可能性，应作根治性切除还是姑息性切除，或者与其他方法综合治疗。
　　
    分期是选择治疗方法的重要指标，也是比较各种治疗方法效果，以及做出预后的依据。
　　
　　目前，常用的肿瘤分期方法是国际抗癌联盟制定的TNM的国际分期法。有些肿瘤还有一些特殊的分期方法，如直肠癌的Dude分期法等。在国际分期法等。在国际分期法中有治疗前的临床分期（CTNM）和手术探查后的手术分期（STNM），而术后分期是根据术后组织学检查原发灶的侵犯程度、淋巴结的转移程度以及转移部位和转移数量的病理分期（PTNM）。临床复发病例常不做分期。现代影像学如CT、MRI和血管造影，已经能在术前对肿瘤做出准确分期。　

  　肿瘤手术前应考虑到许多因素的影响：①病人的一般情况，如年龄、重要脏器的功能等。年龄越大对手术的耐受性也随之降低，重要器官的功能不全常使患者难以耐受手术等；②手术对正常生理功能的扰乱程度；③手术的复杂性和手术的死亡率，艰难而复杂的手术创伤有较高的并发症和死亡率。单纯追求手术切除率是不可取的；④另外，如果患者一般情况较差，近期有重要脏器功能不全，作任何麻醉都应该慎重考虑。

    （六）外科手术的原则
 
　　肿瘤手术前应考虑到许多因素的影响：①正确选择单纯手术治疗的病人；②考虑手术后局部控制与功能损伤间的关系，最大限度地保留器官功能；③具体情况具体分析，选择最佳的综合治疗方案。
　　1、 无瘤技术和无瘤原则　　恶性肿瘤的生物学特性决定了肿瘤手术不同于一般外科手术。任何检查或不当的操作都有可能造成肿瘤的扩散。医源性肿瘤扩散和转称是造成手术失败的一个重地环节，如术前皮肤准备时的磨擦、手术时的挤压、触摸肿瘤均可以使肿瘤细胞转移和污染手术创面。因此，人们提出了无瘤技术的观念。无瘤原则包括防止肿瘤细胞扩散和防止肿瘤细胞的局部种植方面。

　　防止肿瘤扩散的措施有：①术前检查应轻柔，尽量减少检查次数；②术前皮肤准备应轻柔，尽量减少局部磨擦，以防止癌细胞的扩散。③尽量不用局麻药，因为局部麻醉药注射后导致组织水肿，造成解剖困难，局麻药还可使局部压力增高，容易造成肿瘤细胞的扩散，如乳房肿块的活检可以在肋间神经滞下进行。此外，除了抗癌药物外，不应在肿瘤内注射任何药物。④手术切口要充分，暴露要清楚，以利于手术操作。⑤手术时应尽量采用锐性分离，少用钝性分离。用电刀切割仅可以减少出血，还可以封闭小血管及淋巴管，而且高频电刀也有杀灭癌细胞的作用，所以可以减少血行和淋巴途径的播散与局部种植。⑥手术时先结扎静脉，再结扎动脉，可能减少癌细胞的扩散。⑦先处理手术切除的周围部分，再处理肿瘤的临近部分，一般与原发灶一齐作整体切除。　　防止癌细胞局部种值的措施有：①创面及切缘应用纱布垫保护。②肿瘤如果有溃疡和菜花样外翻时，可用手术巾保护，或者用塑料布、纱布将其包扎，使其与正常组织及创面隔离。③切除的范围要充分，包括病变周围一定的正常组织。④勤更换手术器械，用过的器械应用蒸馏水或千分之一的氯化汞液冲洗后再用。⑤手术者手套不直接接触肿瘤。⑥结肠、直肠癌术后局部复发，常常发生在吻合部及切口附近，因此，手术时在搬动肿瘤前先用纱布条结扎肿瘤的上、下端肠管，防止瘤细胞种植于创面及沿肠管播散。在吻合肠管前，先用1/500二氯化汞冲洗两端肠管。⑦手术结束时，可以用抗癌药物如氮芥、塞替派、顺氯氨铂等冲洗创面，然后再依次缝合。尽管严格遵循无瘤原则，仍然有肿瘤的转移，这主要决定于肿瘤的扩散途径和生物学特性，也与机体的免疫状况有关。　　2、 手术适应证与禁忌证　　手术的适应证和禁忌证都是相对的，除了血液病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤的等全身性恶性肿瘤外，只要是能够争议手术切除原发癌和转移性，比不切除或其他治疗方法效果好的，都应当争取手术切除。当然，如果从手术治疗的效果来看，手术最适用于多数早期肿瘤，如头颈部肿瘤、子宫颈癌、子宫体癌、食管癌、肺癌、纵隔肿瘤、胃癌、肝癌、胆管癌、肠癌、胰腺癌、肾癌、睾丸癌、乳腺癌等；或虽然不属于早期，但范围局限者；虽在淋巴结转移，但是可以清除者；虽然有邻近器官的受累，但是可争取切除者等，都应尽早切除。恶性肿瘤又是慢性消耗必疾病，随着临床外科学的发展及临床实践经验的增多，手术的适应证和手术的范围都在不断扩大，以前被认为是禁区的如今早已被打破，过去认为不能手术的部位，早已成功地实施了手术。因此，只要确实有利于提高疗效，都应积极创造条件实行手术。

　　各项肿瘤患者以中老年为多，又因为肿瘤是慢性消耗性疾病，因此，患者大部分都有生理功能减退、功能差，这些问题都是在手术之前需要认真考虑的。但是，不能因此作为是否手术的决定条件。只要是肿瘤还有可能切除并且切除后比不切除效果要好，就应当积极创造条件，如改善营养状况，纠正全身的衰弱状态，辅助以适当的手术保障措施等。

　　我们提倡积极的手术，当然也要具体情况具体分析。要考虑到肿瘤的部位、侵犯范围、临床分期以及转移的程度。如果已发生了血性转移，全身已经出现了明显的恶病质；严重贫血、胸水、腹水、营养代谢紊乱，且在短时间内难以纠正者；或者合并有严重心、肺、肝肾疾病，已不能耐受一次大的打击者；肺部已有广泛转移者。勉强手术，不但影响手术治疗的效果，而且疗效又不及其他治疗方法，那么，就应当积极果断地放弃手术而选择其他治疗，如放射治疗、中医药治疗、免疫治疗等。

　　强调积极的外科手术态度，也要重视对手术危险性的估计。肿瘤患者的手术中一人重要的特点是，手术范围较广，创伤面积较大，大部分肿瘤的手术对病人的打击是全身性的，对全身生理功能的损害都是十分严重的，所以，肿瘤的手术较其他外科手术，有更大的危险性和难以预测性。这一点在选择手术时应当有充分的估计。

　　另外，手术的适应证和禁忌证还应当与医院设备条件、应诊医生的技术水平有关。对具体的肿瘤患者是否可以作为手术对象，还是选择其他的综合治疗方法，要根据具体情况来定。

　　（七）手术的种类

　　对肿瘤患者实施外科手术，其目的有两种：一是为了明确诊断，二是为了治疗。临床上，由于每个患者所患肿瘤的临床分期不同，存在有很大的个体差异，所以在实际手术治疗过程中，从其手术的目的和实际可能得到的效果来看，又可分为治愈性手术、姑息性手术、区域性淋巴清扫术、局部复发及远处转移的手术等。以下分别予以简要介绍。

　　1、 治愈性手术　　所谓治愈性手术，是指期望对肿瘤彻底切除而言的。并不是经过此种手术之后，肿瘤就被彻底治愈了，再也没有肿瘤的转移和复发的可能了。大多数恶性肿瘤病都是从其原发灶向四周组织扩展的，还有少部分可能是多原发性的。但是，现有的各种检查方法，包括手术中肉眼观察到的，都无法准确地判定肿瘤细胞确切的浸润范围。为了达到治愈肿瘤的目的，要求治愈性手术能彻底地切除所有肿瘤细胞以及被浸润的组织。但是，在切除肿瘤的时候切除的范围内进行。而且，手术进行得越早越好。实践证明，治愈性手术能否达到治愈，不一定决定于手术切除的范围，而要综合考虑患者的实际情况。

　　治愈性手术主要适用于临床I～II期的病人和部分III期患者。凡是肿瘤局限于原发部位和邻近区域性淋巴结，全身情况良好，无远处脏器转移和血行转移者，切除的范围一般是指全部彻底地切除肿瘤组织以及所在部位器官的大部分组织，必要的区域淋巴结大块清除，这就是临床上所说的根治术和扩大根治术。如乳腺癌的根治、胃癌根治术、宫颈癌的根治等。选择和应用治愈性手术，原则上不是根据切除的范围来评价手术的效果，而是在充分认识各种类型癌瘤生物学特性和发展规律的基础上，结合运用外科病理的理论知识和临床经验，以求切除的范围恰恰相反到好处。在切除的范围上，每个不同的患者，不同的病理类型的肿瘤，都应当有不同的手术方式，必须结合肿瘤所在的部位、病理类型、术中所见的情况以及机体免疫状况等全面权衡后确定切除的范围。如基底细胞癌比同样大小的鳞癌切除范围要大得多，恶性黑色素瘤的切除范围要比鳞癌更大才合适。任何不分具体情况把肿瘤切除的范围过分缩小或盲目扩大的做法都是不科学的。

　　2、 姑息性手术　　姑息性手术的治疗目的主要是用以减轻症状，或者改善机体的功能。如减轻疼痛，切除溃疡性癌瘤以减少出血和感染，减轻咳嗽和气喘以改善睡眠，解除窒息和梗阻。姑息性手术的基本出发点是不增加患者的更多负担和痛苦，延长患者的生命，改善患者的生存质量。这种方式主要适用于晚期肿瘤，范围较大、浸润范围广的患者。姑息性手术，在其手术前或手术后常须辅助以放疗、化疗、免疫治疗以及其他治疗。临床上常用的姑息性手术有胃或膀胱造瘘术、器官的部分切除术、肠管及胃吻合改道术、神经阻滞术、血管结扎术等。

　　（1）造瘘术：临床上常用于胃、结肠、膀胱及晚期食管癌患者。如发生梗阻又无法手术切除或者已有广泛转移不宜手术者。过去常选择胃肠道瘘来供给食物，但实践证明起不到延长生命作用。目前多主张放疗、化疗和食管插管等方法综合运用，如食道癌放疗后因瘢痕形成引起梗阻时行胃造瘘、肠造瘘。对晚期、直肠癌无法手术时，可用肠造瘘能收到减轻患者痛苦和延长生命的效果。但是任何部位的造瘘都是非常痛苦的，最好能创造条件争取使癌瘤部分切除或改道转流为最好。　
 
 　（2）器官部分切除或全切除术：近年来随着外科技术和麻醉技术的提高，一些重要部位的肿瘤，也可以争取用全部切除或大部分切除癌瘤和器官的方法，来最大程度地延长患者的生命。如食管切除后一般用空肠代替食管，胃癌切除后用结肠代胃，头颈部晚期癌瘤的广泛切除，用肌皮瓣等修复缺损和功能重建。虽然不能达到早期癌瘤的治疗效果，但是能够最大限度地改善患者的生存质量，减轻感染和梗阻，预防大出血从而延长患者的生命。在术后辅助其他有效的治疗，比如中医药治疗、放射治疗、免疫治疗等，可取得令人满意的疗效。另外，随着外科技术的发展，外科手术的适应证也在不断变化。在过去认为腹腔器官的肿瘤，如胃、肠道肿瘤已发生肝及腹膜转移时则被视为治愈性手术的禁忌证，近年来，对探查中有肝转移，但病灶小，肝功能正常者，也已积极争取彻底切除原发病灶或同时作肝叶切除，术后患者仍然可以健康生存相当长的时间。

　　（3）肠管吻合转流术：这是临床上比较常用的姑息性手术之一。虽然不能使癌瘤缓解，但是，对暂时或者短时间内改善症状是很有效果的。主要适用于晚期腹腔器官的癌肿，无法手术切除已经发生明显的梗阻，用于缓解症状，解除梗阻。如胰腺癌侵犯和压迫胆管时，行胆囊空肠吻合术，可以解除梗阻性黄疸；食管癌或食管空肠吻合能解除食管癌引起的梗阻；宫颈癌患者输尿管移植术可缓解尿路梗阻等，都属于此类姑息性手术。

　　（4）神经阻滞术：这是一种通过外科手术，以解除和缓解名项肿瘤患者晚期疼痛的姑息性方法。由于切断要求在早期施行，而且往往在早期疼痛尚未达到一定程度时，病人多不愿意接受此种手术。然而，已经长期忍受疼痛的晚期患者治疗效果差。另外，要求将神经束切断，且时间要早，支配范围要广远。晚期患者已经有严重疼痛时效果又不很理想，有时还会失去知觉和麻痹而更加痛苦。所以，临床上这种手术并不太常用。如为了缓解肠壁肿瘤引起的疼痛，可能切断脊髓后侧根；口腔颌面部肿瘤引起的疼痛，可以切断三叉神经或第2、3神经根。

　　3、 局部复发的手术　　肿瘤术后复发是指手术治疗后肿瘤消失，患者临床治愈，但是，经过一段时间后，原切除部位和附近再有肿瘤出现，再发肿瘤的性质应该与原发肿瘤相同，并能除外多原发性肿瘤的可能。临床上无论是治愈性手术或者根治性手术，都还是一种期望，实际上区域性根治术后仍然会有明显的局部复发现象。局部复发是否出现或者出现得早期，虽然与手术的彻底性和手术操作的技术有关，但是，主要是由肿瘤的生物学特性、机体免疫力、肿瘤的临床分期和原发部位而决定。肿瘤复发后，对患者的治疗还应持积极态度，不要把复发看作是肿瘤恶化的表现。实际上，若能对无论是体表和脏器器官肿瘤术后复发，都争取积极再手术，仍可以取得较好的治疗效果，绝不能因复发而放弃积极的治疗。如软组织肉瘤术后复发的患者，大多数可以再次手术，甚至多次手术。如果说在术后适当地根据患者的不同情况，加以其他全身性治疗，特别是免疫治疗、化疗、口医药治疗，多能取得较满意的疗效。
　　
    4、 淋巴结清除术　　名项肿瘤最常见的转移部位是区域淋巴结，因此，在外科手术治疗过程中，区域性淋巴结的处理，是外科治疗的重要组成部分。为了彻底地根治肿瘤，控制和治疗转移，临床上在原发肿瘤切除后和切除的同时，常再外加区域性淋巴结清除术。目前，以预防和治疗为目的的淋巴结清除术分为两类，一是预防性者（又称选择性），二是治疗性者。预防性淋巴结清除术，是指临床上未能触及区域淋巴结时所作的淋巴结清除术。一般业讲，较表浅而且体积较小的鳞癌发生区域性淋巴结时所作的淋巴结转移的机会很少，较大浸润者发生区域性淋巴结转移的机会较多。因此，应当根据肿瘤的生物学特性、原发灶部位和转移灶扩散情况，而决定是否采取预防性淋巴结清除术。另外，随着对机体免疫功能研究的深入，许多研究表明，淋巴结参与肿瘤的免疫作用。动物实验证明，肿瘤局部引流区淋巴结中的免疫细胞，对肿瘤细胞的细胞毒作用比其他因素激发产生的免疫细胞大行多。因此认为，当原发灶的早期肿瘤引流区的淋巴结尚未受到侵犯时，切除淋巴结可能反而促进远处转移。预防性区域淋巴结清除术只适用于那些病程已发展到中晚期，确认区域性淋巴结内已经有肿瘤生长，淋巴结对肿瘤已失去免疫作用者。因此，预防性淋巴结清除术，临床上已很少应用。而治疗性淋巴结清除术，在临床上作为常规应用。不做一定的阻止和免疫作用。在一定程度上对某些患者有延缓病期、抑制发展、争取可贵的治疗时间的作用。肿瘤动物试验证明，如事先切除腰部及肾周围淋巴结群，然后在睾丸内接种肿瘤，这个动物则很快死于全身性转移。而对照组切除淋巴结的动物，接种后则生存期明显延长，而且发生转移的百分率显著下降。
　　乳腺癌手术淋巴结清除问题，曾经是以往争论较多，研究也较多的问题。目前，通过人们研究和临床实践所获得的证据，也已经基本取得了Fsiher在对乳腺癌患者淋巴结转移的临床研究中发现，乳腺癌患者的腋窝淋巴结有4种不同的表现：①淋巴结中有明显的窦细胞和淋巴细胞增生，而淋巴结中未发现癌细胞；②淋巴结有明显的增长并发现癌细胞；③淋巴结无明显增生现象也无癌细胞存在；④淋巴结无明显增生但有癌细胞瘤存在。对上述不同情况的患者进行随访发现，淋巴结有明显增生者很少发生远处转移，预后较好。有增生而无癌细胞转移者，术后5年复发率为21%、5年生存率为76%、10年生存率为65%，而淋巴结的无增生而有癌细胞转移者，5年复发率为67%、5年生存率为46%、10年生存率25%，发生广泛转移者较多，发生时间也较长。因此认为，肿瘤原发灶周围的淋巴结增生情况反映了机体对肿瘤的抵御作用。如果将这些淋巴结一概切除，不利于患者的预后。　　在临床上，较常用的区域性淋巴结清除术的适应证及基本方法如下。

　　（1）颈淋巴结清除术：适用于头颈部恶性肿瘤。如甲状腺乳头状瘤、唇癌、口咽部癌、肋腺恶性肿瘤、上颌窦癌、喉癌等。这些肿瘤有些颈淋巴结转移出现时间较早，并且可能长暗的存留在此处，很少发生血行转移，有文献指出口、咽部癌患者在死亡时，仍有80%肿瘤局限在锁骨以上，这种以局部及区域性侵犯为主的特性，为局部积极治疗既提供了理论依据，又为彻底治疗争取良好的预后创造机会。所以，在头颈部恶性肿瘤外科治疗中，经常运用此种手术方式。对原发部位不明的颈转移性淋巴结，可给予彻底清除，但明确原发部位后，应尽快及时控制或者切除原发病灶。原发灶已明确者，可以在手术同时做颈部淋巴结清除术。关于清除的范围，一般应根据淋巴结转移的程度、数量、全身情况、能否耐受手术、原发肿瘤的病理形态及生物学特性学来确定。

　　临床上常用的基本方式有3种：

　　①颌下三角区清除术：切除的范围，在颌骨以下舌骨以上，前自二腹肌之前腹，后至胸锁乳突肌前缘，将此区域内的全部淋巴结、部分腮腺组织、颌腺等软组织全部切除。手术注意事项是不损伤面神经的下颌缘支、舌神经和舌下神经。
　　　
　 ②肩胛舌骨肌上淋巴结清除术：清除的范围是除肩胛骨舌骨肌以下，锁骨以上的淋巴结不予清除外，其他同全颈淋巴结清除术，但此术式临床实践应用得较少。

　　③全颈淋巴结清除术：这是清除范围较广的一种术式，清除范围为，上至下颌骨，内至颈中线，外到斜方肌前缘，包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉及颈深肌膜浅面的腾软组织全要切除。副神经若没有癌组织浸润则予以保留，否则一并切除。尽量保护颈动脉、舌下神经、迷走神经、臂丛神经、膈神经、下颌缘支等。近年来，有人主张，保留颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经，这样创面小，软组织缺损少，术后畸形不明显，并发症亦少。此术式目前明亮床上较为常用。但对于一些颈部转移广泛，保守性清除有定安全者、不彻底感觉者，仍要行全颈部淋巴结清除术。　　

    （2）腋淋巴结清除术：主要用于乳腺癌、上肢皮肤癌、恶性黑色素瘤及淋巴回流于腋淋巴结仅限于腋窝，尚未固定，有争取全部切除的可能，又没有远处转移者。切除的范围以腋窝为主。有人提出若肩胛下血管区有转移存在，可以连同胸神经一并切除，但也有人对此表示反对。多数学者主张保留胸长神经。术中勿损伤腋部血管。

　　（3）腹股沟淋巴结清除术：临床上，根据转移淋巴结的位置，分为浅淋巴结清除和深圳特区淋巴结清除两种基本术式。浅淋巴结清除术主要适用于原发灶位于下肢、肛门、外生殖器的鳞癌。深淋巴结清除术适用于下肢及会阴部恶性黑色素瘤有腹股沟淋巴结转移，以及上述鳞癌有淋巴结转移的患者。切除时可以与原发灶同时进行，也可以在原发灶切除和其他方法控制分期进行。凡是转移的淋巴结还没有完全固定，大血管未受侵犯，无远处转移，考虑有手术可能者，均可作为手术对象。浅层淋巴结清除的范围一般只限于股三角，大隐静脉切断并结扎，切除股动脉鞘，清除血管前及两侧缝匠肌连同内收肌表面，腹股外斜肌筋膜表面及腹股沟外环精索圆韧带上的脂肪淋巴结组织全部切除。深层淋巴结清除术的切除范围，应包括髂外、髂内血管、腰大肌表面闭孔神经周围，闭孔窝、股管的脂肪淋巴组织，保护髂外血管、输尿管，闭孔神经等。

　　（4）腹膜后淋巴结清除：主要适用于睾丸、外生殖器肿瘤患者，常用于睾丸癌瘤切除时选择腹股沟切口，以备腹膜后淋巴结清除。方法是先将患侧精索血管起源处结扎切断，游离输尿管，注意保护血液供应不受影响，从肾同筋膜内将肾下板周围脂肪组织剥离，并沿精索血管向下剥离到腹股沟内环口，切除范围包括肾静脉输尿管下腰静脉周围的脂肪组织。在膀胱后方切断输精管，内侧从肾蒂上方开始，包括位于大血管之前的和大血管之间的脂肪淋巴结组织全部予以切除。
　　　　（八）转移性肿瘤的手术治疗

　　近年来，转移性肿瘤的手术治疗已经受到重视。但是，转移性肿瘤的外科切除适应证取决于原发肿瘤的基本生物学特性和原发肿瘤应用手术或者其他治疗方法的效果。一般来说，转移性肿瘤的手术切创造适合于原发灶已能得到较好控制，而只有单个转移性病灶，没有其他远处转移的患者；同时要考虑手术切除不要引起严重并发症。

　　对肺的孤立性转移病灶应用手术治疗的效果是可以肯定的。对肺部多发性转移性病灶经严格选择的病例也有一定的效果。Mecormark等（1989）对188例肺转移性癌的切除手术指征是：①原发病灶已经控制；②除肺部外无其他肺外的转移灶；③无其他手术的禁忌证；④除外可手术外无其他可取的有效治疗方法。实践证明，在选择病例时，从手术到复发间隔时间长的效果较好，特别是时间间隔在1年以上的效果更好。另外，肿瘤生长缓慢，倍增时间越长其疗效也越好，孤立性肺转移灶和多发性转移灶手术后的5年生存率分别是21%和15%。各种不同原发性肿瘤肺转移灶手术后的5年生存率不同，如头颈部鳞癌5年生存率为44%；睾丸癌为31%；黑色素瘤为21%；乳腺癌和结肠癌为15%。胃的软组织肉瘤的单发肺转移灶常作为手术切除的指征。Martin报告22例胃肉瘤，有双肺多发性转移灶，经手术切除后2年和3年的生存率分别是64%和45%，而另一组109例非手术治疗者的1年、3年和5年生存率分别为50%、12%和5%，两组相比有显著差别（P＜0.001）。纽约纪念医院统计102例各种肉瘤（骨肉瘤、纤维肉瘤、滑膜肉瘤等）单个或多个转移灶手术切除后总的5年生存率为26%，无复发生存率为15%。对那些原灶已经得到控制，又没有其他肺外的转移，生命受到威胁而没有其他有效治疗方法的患者，手术切除还是能获得较好的效果。手术后的生存期与原发灶的控制程度及转移灶的倍增时间有关。美国加州大学咯杉矶分校分析肺转移癌手术后的生存期：倍增时间大于40天者，平均生存期为48个月；倍增时间为20～40天者，平均生存期为12个月。手术后的疗效又与手术方式有关，转移瘤能进行楔形切除者或肺段切除者的效果要好，主要是这些病灶还比较局限；肺叶切除者次之，需要行全肺切除者效果最差。上海医科大学肿瘤医院外科又用冷冻治疗肺部转移性癌。手术的时候用特制的圆圈形固定钳钳住肿瘤，用液氮冷冻肿瘤，使肿瘤冻成冰球状，然后再做局部切除，这样可以最大限度地保护肺功能，术后的1年、3年、5年和10年生存率分别是68.0%、50.6%、31.6%、16.4%。

　　肝脏转移性癌对生命有较大的威胁，常见的转移到肝脏的恶性肿瘤按比率排序，依次为结肠癌、直肠癌、胃癌、黑色素瘤、肾癌、乳腺癌、胰腺癌及妇科肿瘤等，其中以消化道肿瘤最多。原发性结肠癌、直肠癌的病例在最初诊治的时候有10%已经发生肝脏的转移。而肝脏转移性癌手术切除的病例中有2/3其原发病灶为结肠癌或者直肠癌。肝脏转移性癌有两种情况，一种是肝脏转移癌与原发癌同时发现，一种是原发癌治疗后出现肝脏转移性癌。同时，发现的病例大都是原发灶手术时发现肝脏有转移性癌，如果肝脏有小孤立性癌灶，则在原发灶手术的同时作肝脏局部或楔形切除。结肠癌、直肠癌手术后癌胚抗原（CEA）水平迅速上升者，常常是肝脏转移的特征，如为单个性转移灶，或多个转移灶局限于一叶者，也可以作手术切除。如果手术探查两叶均有病变而不宜手术切除时，可作肝动脉插管注射抗癌药物，也有一定的缓解作用。Foster等（1985）曾经报道，同时或者不是同时发现的肝脏转移性癌的手术后5年生存率分别是17%和25%～30%。这种方法的疗效远远超过其他治疗方法。

　　脑转移性癌也是严重威胁生命的转移癌。脑的单个性转移病灶常常是手术的指征。常见及转移的原发癌是肺癌、结肠癌黑色素瘤、乳腺癌等。手术前经CT等方法排除了脑单个转移外无其他部位转移时，可以考虑作手术切除，术后常需配合放射治疗或者化学药物治疗。