消化系统肿瘤放射治疗常规

导读：消化系统肿瘤放射治疗常规

第一节 胃癌

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，男女之比为3~4：1，以40~50岁最多。手术治疗的疗效仅50%左右，综合治疗已经成为提高胃癌治愈率的主要途径。
[诊断要点]
1. 症状 早期症状多不明显，或仅有消化道不适，或体重减轻。逐渐出现非特异性，酷似胃炎或溃疡病症状，如上腹饱胀、隐痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等。
进行期胃癌可有梗阻及上消化出血，表现为呕吐、呕血、柏油便。此外还有腹泻、上腹持续疼痛、消瘦、乏力等。
2. 体征 大多数患者体征不明显，部分患者有上腹部轻度压痛或上腹部触及肿块。
3. 易患胃癌的高危人群
(1) 有家族史，或有胃幽门螺杆菌病史；
(2) 有萎缩性胃炎伴肠上皮化生；
(3) 有胃溃疡病史；
(4) 有胃大部切除术史（残胃）；
(5) 有吸烟史及长期食用盐渍食品史。
4. 影像学检查 胃双重对比造影检查可见典型的恶性溃疡影。CT检查可见胃壁增厚及肿瘤占位，并可见胃外侵犯及淋巴结转移。
5. 内镜检查 可见胃内肿瘤，并可肉眼分型，钳取活检。
6. 病理学检查 通过内镜检查取出病理标本，进行病理诊断。
[治疗]
（一）手术治疗 首选手术。 早期胃癌手术治疗有较好疗效；中、晚期胃癌需行综合治疗。
（二）放射治疗
1、适应证
因医疗合并症不适宜手术或患者拒绝手术，可用放射治疗。 低分化癌、管状腺癌、乳头状腺癌均对放射治疗敏感。较小浅在的癌灶，无溃疡者效果好，有可能用放射治疗根治。有溃疡的病灶可使溃疡缩小。粘液腺癌及印戒细胞癌放疗效果差，一般不作为适应证。
2、术前放疗
(1) 可使肿瘤缩小，提高局部切除率和根治切除率，减少复发及转移的发病率，提高局部控制率。
(2) 肿瘤病灶<6cm为适应证，>10cm疗效差。
(3) 术前放疗+化疗（新辅助治疗），可比单化疗或单放疗有更好的疗效。
(4) 术前放疗一般采用AP-PA野，剂量40Gy/20次/4周，放疗结束后3~4周手术。
3、术后放疗
(1) 根治切除后不用术后放疗。
(2) 胃癌穿透全层，使淋巴结转移及远位转移的机会增加，局部失败率上升，可予术后放疗。
(3) 未能根治切除、切缘阳性、有区域淋巴结转移、T3、T4难以根治切除的患者为胃癌术后放疗适应证。
(4) 术后放疗多采用AP-PA 及左侧腹野，50Gy/25次/5周。如能达到60Gy，可望提高疗效。
4、术中放疗
(1) 术中有肿瘤残余或可疑残留，在作根治切除后、吻合术之前行肿瘤瘤床及区域淋巴结一次性照射。
(2) 术中放射适应证为原发灶已经切除，淋巴结转移在2站之内，原发病灶已侵及浆膜并可能侵及周围脏器，无腹膜及肝转移的患者。
(3) 用9~12MeV电子线，腹腔内一照射野（一般为五边形），一次照射30~40Gy。但若能给予40Gy，可明显提高疗效。
5、姑息放疗
(1) 适应证 梗阻、疼痛、出血等症状明显患者，可用姑息性治疗，约50%~70%的患者可从姑息治疗中获益。
(2) 放射治疗技术，多用AP-PA野，剂量50~60Gy/25~30次/5~6周或每次1.6~1.8Gy。
6、放射治疗技术
(1) 照射野 AP-PA应包括原发灶、吻合口、残端及区域淋巴结区。以体厚的中平面计算剂量。注意保护一侧肾脏。照射野一般10cm×10cm~15cm×15cm，侧野照射时，患者用俯卧位，后界在脊柱前缘。每次剂量1.6 Gy ~1.8Gy~2.0Gy。
(2) 放疗剂量 根治性放疗60Gy（3野），姑息性放疗40Gy~50Gy。
[随访重点]
1、第1~2年每3个月随访1次，第3年起每6个月随访1次。
2、注意观察胃肠晚期放射反应，如消化不良、放射性胃炎、溃疡病、胃穿孔、梗阻等。

第二节 胰腺癌

胰腺癌是一较常见腹腔恶性肿瘤，发病率占全身癌的1%~3%，在消化系统肿瘤中占第五位，我国发病率有明显上升趋势。男性多见，40岁以上好发，发病率高峰在50岁~60岁。本病恶性程度高，不易早期发现，预后差。
[诊断要点]
1. 症状 首发症状为上腹部不适及隐痛。中晚期有黄疸，上腹痛、腰背部痛，并有食欲不振及消瘦。晚期有上腹肿块、腹水。
2. 影像学诊断
(1) CT、MRI 可见上腹部胰腺部位的占位病灶，胰腺轮廓不规则，病灶区域密度不均匀。
(2) 选择性动脉造影，可在CT上见胰腺癌致胰胆管扩张。病变区动脉狭窄、锯齿状改变、断裂、压迫移位等，若有大血管受累，无法手术。
(3) 逆行性胰胆管造影（ERCP）可见主胰管中断、狭窄、管壁僵硬。扩张或移位。或见胰管开口阻塞。
(4) B超可对实性占位进行测量，并可见胆管扩张及周围淋巴结转移。
3. 细胞学检查 十二指肠引流液、ERCP抽取胰液查癌细胞。
4. 化验室检查 血清胆红素、血碱性磷酸酶、尿胆红素、血淀粉酶、空腹血糖、癌胚抗原（CEA）、CA19-9等测定均有一定价值。但CA19-9可作为诊断胰腺癌的指标。
[治疗]
（一）手术 为主要治疗手段。但根治和姑息切除率不高。胰头癌仅15%，胰体尾部5%以下。
（二）放射治疗
1. 适应证 未能根治切除的胰腺癌均可作为放射治疗的适应证，但患者必须没有心、肝、肾等重要脏器功能损伤，没有远位转移，一般情况尚可，估计生存期在3个月以上。
2. 放射治疗技术
(1) 外射线照射 常规使用3野（2水平野与1垂直野），或4野盒式技术。肿瘤剂量45 Gy ~50Gy，单次剂量1.8 Gy。每日照射设计的全部照射野。
外照射的照射野设计与病灶位置有关，胰头部病灶除原发灶之外，还应包括胰十二指肠、肝门、腹腔和胰上淋巴结（即肿块病灶以外3cm~5cm范围的淋巴结）。可能全部十二指肠襻均在照射野之内。胰体或胰尾部病灶照射野除原发灶外，还应包括胰上淋巴结及脾门淋巴结。AP-PA照射野上界在T11中间或上缘，下界在L1下缘。或根据肿瘤大小而定。胰体部病灶上界可能比胰头部病灶上界提高。侧野前界在肿瘤病灶前1.5cm~2.0cm。后界在推体前缘后1.5cm。
应注意保护一侧肾脏。用3野或4野照射时，AP-PA野放射剂量不超过30 Gy~40 Gy，侧野可给予18 Gy~20 Gy。
应做TP，并利用楔形板使剂量分布均匀。
(2) 外照射放射治疗+化疗（5Fu、CDDP、streptozotocin方案），有很好姑息疗效。
(3) 精确高剂量放射治疗（3DCRT），小照射野体积、多野放疗技术，采用多叶光栅及3DT，可先用大野照射45 Gy~50 Gy后，缩小照射野到肿瘤边界外1cm，补充剂量到60 Gy~65 Gy。
(4) 术中放疗 胰腺癌根治切除术后，对瘤床及手术区域、周围淋巴结区一次照射15 Gy~30 Gy。大多数患者还用术前或术后外照射，使肿瘤局部总量达60 Gy~70 Gy。
(5) 术中组织间插植放射活性粒子125I，处方剂量可达160 Gy。但需做T，避免周围正常组织损伤。
[随访重点]
1. 按恶性肿瘤随访要求第1~2年内，每3个月一次；第3年以后，每6个月一次。
2. 注意观察放射晚期损伤，如胃溃疡病、上消化道出血、幽门或十二指肠梗阻等。

第三节 胆道系统癌

胆道系统癌中胆囊癌占2/3，胆管癌占1/3，近年来后者有增多趋势。胆道癌发病率常与结石、腺瘤、钙化胆囊及胆管、慢性炎症刺激等原因有关。本病不易早期发现，因此预后不佳。
[诊断要点]
1. 症状 上腹疼痛不适，食欲不振；体重减轻，黄疸、贫血等。
2. 体征 晚期可触及上腹肿瘤。
3. 影像学检查 CT、MRI及超声检查可见肝门区占位。十二指肠现可见到十二指肠乳头部肿瘤。ERCP等也有确诊价值。
[治疗]
1. 首选手术治疗。
2. 常规外照射治疗 照射野应包括肿瘤瘤床、肝门、胰十二指肠区及腹轴淋巴结区，放疗用AP-PA+侧野大野照射40Gy~45Gy，每日一次，每次1.7 Gy~1.8 Gy。再缩野补充剂量至55 Gy~70 Gy。但肝总量不超过30 Gy~36 Gy。
3. 术后放疗 剂量40 Gy/4~5周后缩野 到总量55 Gy~60 Gy/6~7周。
4. 术中放疗 用8~12MeVβ，照射野包括瘤床及周围淋巴结区，一次性照射15~25 Gy，术后3~4周再补充外照射，肿瘤量20 Gy~30 Gy/2周~3周。肿瘤区总剂量45 Gy~50 Gy。
5. 单纯放射治疗 适应证为肿瘤较大，手术切除困难，不宜手术或手术切除不彻底，周围有组织器官广泛受累的病例。照射野包括肿瘤向外扩展2cm，用AP-PA或3野照射40 Gy后，缩小照射野到肿瘤边缘照射到总剂量50 Gy~60 Gy/5周~7周。
6. X线立体定向放射治疗（3DCRT） 用CT确定靶区，80%~90%的等剂量曲线覆盖80%~90%以上的肿瘤靶区。根据肿瘤大小设1~3个靶点，每次肿瘤剂量4 Gy~8 Gy，照射4~8次。总剂量32 Gy~48 Gy。
7. 组织间插植放射治疗
[随访重点]
1. 按恶性肿瘤常规随访时间进行随访。
2. 注意放射治疗的晚期反应。

第四节 肝 癌

东南亚及非洲为原发性癌高发区，我国原发性肝癌发病率为欧美5~10倍，男女之比2：1。病理类型可分块状型、结节型、弥漫型及小癌型。组织学分型可分肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型及肝母细胞瘤。直径5cm以下肝癌难以发现，直径5cm以上则难以治愈。
[诊断要点]
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率占恶性肿瘤死亡率的第3位，是严重威胁群众健康与生命的恶性肿瘤。
1. 症状 肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀、腹部肿块、发热、黄疸等。
2. 体征 肝脏肿大、黄疸、腹水、脾大、肢体肿胀、肝硬化的多种表现等。
3. 易患肝癌的高危人群
（1） 长期迁延不愈的乙型肝炎、丙型肝炎及肝硬化患者；
（2） 肝癌高发区居民。
4. 影像学诊断 CT、MRI可显示肝占位病变及腹腔淋巴结转移情况。肝动脉造影可见肿瘤特殊影像，并可见充血性或缺血性改变。B超可见肝区占位病变。
5. 检验诊断 原发性肝癌患者80%AFP阳性。
6. 病理学诊断 经皮穿刺针吸活检或腹腔镜下穿刺活检可明确诊断。
[治疗]
（一） 手术切除 首选治疗，无法切除的病例可行综合治疗。
（二） 介入治疗 经皮穿刺选择性动脉插管，病灶部位注射抗癌药。或经皮穿刺肝病灶部位注射无水酒精。
（三）单纯放射治疗 肝癌放疗应了解肝肿瘤大小、有无肝硬化、黄疸及腹水，肝功能等。
1. 适应证 肿瘤较小无肝硬化患者，可予根治性放疗。手术后有肿瘤残余或介入治疗后， 可予术后放疗。
2. 局部放疗 仰卧位用AP-PA照射野或加用侧野（用楔形板）。再用大野包括肿瘤边缘外2cm~3cm。放射治疗30Gy后，缩小照射野到肿瘤局部，加量照射到总剂量50 Gy~55 Gy/5周~6周。单次剂量视照射野大小而定，一般在1.5 Gy~2.0 Gy。
3. 全肝照射 适用于弥漫型和巨块型病灶，一般照射面积>200cm2，多采用用全肝分区照射，也有用移动条照射法。全肝照射每日1.5 Gy。全肝总量25Gy~30 Gy后缩小照射野，肿瘤部位剂量50 Gy~55 Gy/6周~7周。
4. 立体定向放射治疗 3DCRT适用于不能手术切除的肝癌病例，特别是静脉有癌栓的肝癌。根据肿瘤体积，设1~3个靶点，5~10个非共面照射野，精确描绘靶区，选择射线入射角度与肿瘤相适应，使90%以上等剂量曲线覆盖在90%的病灶体积。每次照射6 Gy~8 Gy，隔日一次，靶区总剂量30 Gy ~45 Gy。

（四） 综合治疗
1. 术前放疗 肿瘤较大、手术困难时，先用术前放疗以缩小肿瘤体积，提高手术切除率。用AP-PA肿瘤局部照射野，剂量30 Gy/3周。放疗结束后3周行手术治疗。
2. 术后放疗 肿瘤有残存或术后肿瘤切缘阳性，术后放疗用AP-PA野，大野放疗（瘤床向外扩展1cm~2cm）30 Gy/3周后，缩小照射野到残留肿瘤局部，补充剂量到50 Gy。
3. 介入治疗后放疗 介入治疗2次后，没有明显黄疸，腹水及肝功能正常的患者，在介入治疗后2周补充放射治疗，因为肝癌周边有5~6层癌细胞无血管分布，介入治疗对这些癌细胞无能为力。放疗可采用大野（或全肝）照射30 Gy/3周~4周后，缩小照射野到残余肿瘤局部补充剂量到50 Gy。
[随访重点]
1. 按恶性肿瘤常规随访。做B超、CT、MRI检查，AFP检查等。
2. 注意肝功能及放射治疗晚期损伤。
第五节 直肠癌

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤, 占胃肠道恶性肿瘤的第二位。转移途径主要为局部区域淋巴结和血行转移。远处转移以肝转移最常见。
【诊断要点】
1. 常见症状 大便带血、粘液便, 大便次数增多、里急后重和肛门下坠是最常见的临床症状, 易误诊为痔疮, 但症状多为持续进行性加重。
2. 临床检查 肛查可发现部分低位直肠癌, 对怀疑为直肠癌的病人均应做肛查，对于直肠中上段病变者应做直肠或结肠镜检查。
3. 实验室检查 血常规、肝肾功能和CEA。
4. 影象学检查 钡灌肠有重要诊断意义, 腹盆腔CT可了解原发肿瘤侵犯的范围, 淋巴结转移情况及肝转移情况. 直肠内B超或盆腔MRI对分期有指导意义。
5. 病理检查 内窥镜下做肿瘤活检, 明确病理诊断, 并了解肿瘤分化程度。
6. 临床分期
根据1997年UICC/AJCC进行临床分期。
【治疗】
(一) 手术治疗
1. T1无淋巴结和远处转移、高分化腺癌, 可做局部肿瘤切除术。
2. 根治性手术适合于T2-3病人, T3病人可考虑术前放疗后手术。
3. 局部晚期直肠癌(T4)应先做放疗, 可同时合并化疗, 然后做手术，部分病人在放化疗后有手术切除的机会。
(二) 放射治疗
放射治疗同时应用5-氟尿嘧啶能够明显提高直肠癌根治术后的局部控制率和生存率. 因此, 直肠癌根治术后放疗同时合并化疗已成为标准治疗手段. 建议在根治术后放射治疗中同时应用5-氟尿嘧啶连续静脉滴注或口服5-氟尿嘧啶类拟物. 建议对局部晚期直肠癌在放射治疗同时使用5-氟尿嘧啶及其类似物以提高疗效。
1. 放射治疗适应证
(1) 根治术后放疗适应证：T3或有淋巴结转移.
(2) 术前放疗适应证
A. 临床分期为T3N0-2M0；
B. 肿瘤距肛门较近(≤5 cm), 外科医生认为不能保留肛门时, 可做术前放疗,休息4~6周，肿瘤缩小后再手术, 部分病人得以保留肛门。
局部晚期直肠癌必须做术前放疗, 如果合并肠梗阻, 可在解除肠梗阻手术后做放射治疗。
(7) T1或T2局部肿瘤切除术后, 需考虑做术后放疗.
2. 照射方法
靶区：直肠及盆腔淋巴引流区。
体位固定：俯卧位，建议使用体模固定。
模拟定位技术：直肠内注入钡剂，在普通模拟机下定位或者CT模拟机摄定位CT，做治疗计划。
俯卧位，三野或四野照射，做治疗计划，靶区剂量分布均匀，并选择合适的楔形板。照射剂量：术前放疗剂量 45-50 Gy，常规分割，休息4-6周后手术。
根治术后放疗剂量 50 Gy, 常规分割。局部晚期直肠癌在全盆腔照射剂量 50 Gy后, 根据肿瘤退缩情况, 可针对肿瘤原发灶局部补量, 休息4-6后再考虑手术。
(三) 化疗
肿瘤侵透肌层达浆膜外或直肠旁组织、有淋巴结转移或远处转移时, 需考虑化疗。

【护理】
1. 观察血常规, 每周一次, 白细胞降低时, 应用升血药物。
2. 保持会阴部清洁和卫生。

【随访重点】
1. 定期体格检查、血常规、血液生化、大便隐血、胸片和腹部B超。
2. 治疗前CEA阳性，随诊中应复查。
3. 可考虑做术后盆腔CT, 作为基线片, 在随诊中观察盆腔复发情况。