外阴癌的手术治疗

导读：外阴癌的手术治疗

外阴癌的治疗以手术治疗为主，传统术式为广泛全女阴切除及腹股沟淋巴结清扫术或如盆腔淋巴结清清扫术。

普遍用于不同期别，不同类型的女阴癌，取得较好的疗效。但有创伤大，切口愈合时间长，瘢痕严重时外阴变形对性生活和心理均不同程度影响。老年患者对大手术耐受力差，亦可能出现不同并发症。

目前认为：

（1）手术方案选择应个体化，对早期、晚期、不同恶性程度病理组织学类型及患者具体情况综合评估，分别对待，制定个体化治疗方案。

（2）可根据病灶部位（是否中线型）、淋巴结有无可疑转移、癌灶大小（＞2cm直径）、脉管间隙有无癌细胞浸润、浸润深度（G1＞5mm,G2＞2mm,G3深度不限），将外阴癌划分为高危组（具有任何一种高危因素者），或低危组（无任何高危因素）。

１．早期癌（低危组）

手术范围缩小，个体化。

重视浸润深度、癌灶部位、淋巴结转移及镜下早浸，深度＜1mm，无LVSI，临床无淋巴长大者。

手术：局部宽，深切除，不作淋巴清扫。

早期浸润癌：T1-T2临床无腹股沟淋巴结长大。

癌灶部位：（1）侧位型：2cm以上局部广泛切除，同侧腹股沟淋巴结清扫，或单侧女阴广泛切除及淋巴；（2）中线型：局部或全外阴广泛切除，双侧腹股泡淋巴结清扫；（3）术中腹股沟淋巴结冰冻检查：淋巴结阴性，无需任何治疗；＜2个阳性，应切除对侧腹股沟淋巴结；≥2个阳性，应切除对侧腹股沟及盆腔淋巴结。

２．晚期癌

重视个体化的治疗（术前处理，切口选择），重视综合治疗（RT.Chemo）。

切除术后女阴重建：

（1）青女性：尊重病员要求，注意美观及对性生活影响；老年女性：晚期，手术范围大，术后切口缝合，并发症、瘢痕、行走、生活质量。

（2）缺损区大者可采用皮瓣、肌皮瓣等重建女阴，可减少切口裂开及感染。有瘢痕小、缩短住院天数等优点。

３．外阴癌前疾病手术治疗

术式选择及各术式范围：应根据癌症临床期别部位，病理类型；术前、中冰冻切片检查（包括淋巴结，脉管间隙，浸润深度等）；病员年龄，全身情况（包括合并症等）选择术式及切除范围，各期术式选择如下：

（1）女阴皮肤切除术（skining vulvectomy/superficial vulvectomy）可为女阴部分皮肤或全部皮肤切除，保留皮下脂肪组织：阴蒂、尿道口、肛门等部位完整。适应证：

①外阴VIN范围广，不能排除有浸润癌存在时，可先作外阴皮肤切除送冰冻切片检查，根据病理组织学检查排除浸润癌后缝合切口。

②Paget’s病无浸润性腺癌共存时。

③硬化性萎缩性苔藓（萎缩性营养不良—硬萎Lichen sclerous）。皮肤切除后，缺损区常用移植皮瓣覆盖后缝合，供皮区以大腿中份为好。

（2）单纯外阴切除术（Simple vulvectomy）

①高龄妇女，VIN面积宽，有可能为浸润者；

②可用于部分Paget’s病，其他大范围良性外阴疾病（Condylomata acuminule, granuloma inguinale, lymphogranuloma venereum）;

③不同于Skining vulvectomy 切除皮下脂肪（部分），阴蒂，大小阴唇直接皮肤粘膜（尿道口，阴道口，肛门）缝合。

I期：a.外阴局或单侧部广泛切除及同侧腹股沟淋巴结切除术。

适应症：癌灶位于外阴一侧。

b.外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴切除术。

适应症：癌灶位于外阴中部。

II期：a.外阴广泛切除及双侧腹股沟浅和腹股沟深淋巴结（Cloquet’s LN）切除术。

适应症：Cloquet’s LN（-）者。

b.外阴广泛切除及双侧腹股沟浅淋巴结切除术和一侧盆腔淋巴结切除术。

适应症：一侧Cloquet’s LN（+）者。

c.外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术。

适应症：双侧Cloquet’s LN（+）者。

III期：a.外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术。

适应症：同侧腹股沟转移淋巴结固定或皮肤受累者。

b.外阴广泛切除、前尿道部分切除及以侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术。

适应症：癌灶犯及尿道前部者。

c.外阴广泛切除、肛门皮肤切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术。

适应症：癌灶犯及肛门皮肤，且有双侧腹股沟转移淋巴结者。

IV期：a.外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术。

适应症：癌灶侵犯肛管和/或直肠和/或下段直肠阴道隔。

b.外阴广泛切除、全尿道和部分膀胱切除、人工膀胱形成术及双腹股沟、盆腔淋巴切除术。

适应症：癌灶侵犯上尿道和/或膀胱三角区。

４．腹股沟淋巴清扫

（1）外阴淋巴引流的特点

外阴淋巴引流总的来说是由两侧后方向前方（下向上），在阴阜、阴蒂、小阴唇上方常有淋巴管交叉。早期外阴鳞癌在癌瘤与区域淋巴结之间的淋巴管中并不含有转移的癌细胞。而淋巴结的转移是由癌栓、栓塞（embolization）所致。但在晚期浸润深的大癌灶，在淋巴管中可能有癌细胞，特别是腹股沟淋巴结长大，临床疑有转移者。故应将包括淋巴引流，可能转移的部位（较宽、深）切除。腹股沟浅层淋巴结包括横行组及纵行组，位于阔膜表面（平均8-10个），深淋巴结则位于筛筋膜下方沿股血管分布（1-3个）。