食管癌预后护理

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   预后：
    影响预后的主要因素如下：
　　 癌肿浸润深度：与预后有密切的关系
　　 区域淋巴结转移：是影响预后的重要因素
　　 切缘癌残留
　　 术前放射综合治疗
　　 肿瘤的部位：一般认为食管下段预后比中上段好　　综合治疗是食管癌治疗的方向，对于缓解症状、提高手术切除率、降低局部复发率、延长生存期有很大的益处，而且随着人工食管的研究发展，对食管癌的治疗效果会大大提高。
   食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于 溃疡型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者5年生存率60％，已外侵转移或中段食管癌5年生存率小于25％，平均5年生存率18．1％～40．8％，但国外报道食管癌预后甚劣，5年存活率不到5％。
 
    护理：
　  一、食管癌手术护理
　 【术前准备】
　　1．按胸外科一般术前护理常规。
　　2．营养补充，改善全身状况。根据患者的吞咽程度给予饮食，有贫血、脱水、营养不良者酌情给予输血、补液、静脉高营养等。
　　3．加强口腔护理，减少术后并发症；对于有明显食管狭窄和炎症的患者，术前口服肠道抗生素，减轻炎症和水肿。
　　4．消化道准备术前1d进少渣饮食，晚8时后禁食，并用肥皂水灌肠1次。结肠代食驾手术准备：手术前id下午1时、2时、3时、6时、9时各服甲硝唑200mg，庆大霉素0.5g；下午4时后口服10％甘露醇1000ml，半小时内服完；术前3d进少渣饮食，术前1d进流质，晚8时后禁食，并行肥皂水清洁灌肠1次。
　　5．手术晨置消毒胃管1根。
　　【术后护理】
　　1．按胸外科术后护理常规及麻醉后常规护理。
　　2．术后应重点加强呼吸道护理，必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，清除呼吸道分泌物，促进肺扩张。
　　3．禁食期间加强口腔护理，保持口腔清洁。
　　4．胃肠减压护理按胃肠减压护理常规。
　　5．胸腔引流的护理除按一般胸腔引流护理外，应特别注意胸液的质和量。若术后血清样胸液过多或粉红色中伴有脂肪滴，应警惕乳糜胸可能。
　　6．严密观察切口渗出情况，保持局部清洁，密切注意有无切口感染、裂开及吻合口瘘的征象。
　　7．饮食护理
　　（1）禁食期间给予静脉营养支持，保持输液通畅，观察药物反应。
　　（2）食管及奔门术后5—7d，根据胃肠功能的恢复及术中吻合口张力、血供情况而决定进食时间。自少量饮水起，流质、半流质饮食，少量多餐。结肠代食管术后进食时间宜适当延迟。
　　（3）胃代食管术后，加强饮食宣教：少量多餐，避免睡前、躺着进食，进食后务必慢走，或端坐半小时，防止返流，裤带不宜系得太紧，进食后避免有低头弯腰的动作。
　　（4）给予高蛋白、高维生素、低脂、少渣饮食，并观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况。若发现症状应暂停饮食。

　　二、食管癌切除术后颈部吻合口瘘的护理
　　1　术后密切观察，尽早发现吻合口瘘的发生：对食管癌术后患者，特别是可能发生颈部吻合口瘘的患者，术后应给予密切观察。观察的侧重点为体温、情绪和颈部伤口。本组23例患者中有20例于术后4～5d出现发热，体温38℃左右，并出现烦躁不安、多汗、失眠等。检查颈部伤口可见局部红肿、压痛、皮下气肿，这提示发生了颈部吻合口瘘。此时应尽快采取措施，切口伤口引流。20例出现体温、情绪方面异常的患者中，有17例及时检查并处理了颈部伤口，结果于吻合口瘘发生后18d左右愈合。有3例由于观察不够细致，对患者出现的异常改变未能及时处理，结果伤口愈合时间明显延长，平均达1个月。伤口延迟愈合的原因考虑为吻合口瘘发生后，局部分泌物增多而未能及时引流，引起组织张力增高，血液循环障碍，感染加重。这一结果表明，术后密切观察，早期发现吻合口瘘的发生并及时处理，是保证伤口尽快愈合的前提。
　　2　颈部伤口护理：颈部伤口必须充分引流，及时冲洗，更换敷料，保持伤口清洁。本组23例中有11例瘘口较大，脓臭分泌物较多，我们采用利凡诺尔液湿敷，每日换药2～3次，效果较好，4～5d后分泌物明显减少，再改用洗必泰液冲洗。其余12例瘘口较小，直接用洗必泰液冲洗换药，每日1～2次。经过上述处理后，大多数伤口于瘘发生后10～12d呈现出良好的愈合状况，肉芽组织较为新鲜。有3例于瘘发生后3周伤口愈合状况好转。此时再分别辅以红外线局部照射，促进血液循环，伤口均顺利愈合。
　　3　营养护理
　　3.1　空肠喂养：颈部吻合瘘的患者无法经口腔进食，本组23例均行空肠造瘘术，进行空肠喂养。与完全胃肠外营养(TPN)相比，采用空肠喂养价格较低廉，更符合生理需要，实验室监测项目较少，导管有较大灵活性，不易堵塞，且并发症较少。本组23例均采用持续滴入的方法，滴入的要素营养液为我院营养科配制，每日滴入总量2 500～3 000ml。营养液经加温后滴入造瘘管，开始时速度宜慢，约300mlh，逐渐加快至500mlh。采用空肠喂养后，每周需复查2次电解质、肝肾功能，根据具体变化做出相应调整。有12例出现了不同程度的腹胀、腹泻等症状，经过对症处理后缓解。
　　3.2　空肠造瘘管的护理：造瘘管给予确实固定，严防滑脱。定期消毒造瘘管管口和外壁。冲洗造瘘管管腔，防止堵塞。空肠喂养完毕后，将管口妥善包扎，防止污染。腹部皮肤接触造瘘管处给予氧化锌糊剂涂擦，防止皮肤破损。

　　三、食管癌术后排痰的护理
　　1 常规排痰护理 术后常规给病人吸氧，全麻清醒前应及时吸除口腔、咽喉部及气管内的分泌物，全麻清醒后应取半卧位休息，并经常更换体位，向患者解释术后排痰的重要性，鼓励其经常进行深呼吸，当其用力咳嗽排痰时，医务人员可用双手轻轻按压病人的伤口处，以减轻疼痛。如因伤口疼痛而致呼吸表浅不敢咳嗽，甚至因分泌物聚集引起反射性支气管痉挛造成缺氧时，需给镇痛剂，以保持正常的呼吸运动，利于有效排痰。痰多粘稠不易咳出时，可给药物或用雾化吸入法祛痰消炎。同时拍打胸壁，震动粘附于细支气管壁的痰液，使之移向大支气管，易于排出。
　　2 体疗 有条件时每日给患者做2次体疗，一般安排在给予镇痛剂之后进行，先给予15min雾化吸入（雾化液内可加入支气管扩张剂，血管收缩剂和糜蛋白酶等），然后交替进行体位引流，胸壁拍击，震动和用力咳嗽，共约20min，体疗期应保证充分吸氧。
　　3 诱发性排痰 通过无创性刺激气管，引发咳嗽反射，可以达到清除呼吸道分泌物的效果 ［1］ 。拔气管插管后1h开始将患者扶坐起，拍背30s，护士一人站在患者右侧，方法一左手扶住患者肩背部，右手食指和中指在胸骨上窝处轻轻按压触及气管，引出咳嗽反射，当患者咳嗽时，迅速放开按压手指。方法二用无菌吸痰管从鼻腔插入至声门处，引出咳嗽反射。另一护士站在患者左侧，双手捂住患者胸部伤口，以减轻咳嗽引起的伤口疼痛，以后每4h进行诱发性排痰1次。
　　4 吸痰法 当肺内有大量痰鸣或一侧呼吸音减低时（排除气胸、积液等情况），应采取下列措施积极恢复支气管通畅，避免肺不张。
　　4.1 经口鼻腔吸痰 宜选择较软的吸痰管，负压不宜过大，吸痰时间不宜超过15s，否则易引起缺氧和粘膜损伤，痰多时应注意增加吸痰次数，但不能增加每次吸痰时间，应在一次吸痰后待充分吸氧再行第二次吸痰。
　　4.2 经纤维支气管镜吸痰 术后1例使用纤维支气管镜吸痰，在床边局部粘膜麻醉下施行，吸痰前和吸痰间隙，给 病人充分供氧，找到阻塞部位，吸除阻塞支气管的分泌物后，肺可很快复张，吸痰前后应给予胸透或摄片进行比较。
　　4.3 经气管插管吸痰 气管插管吸痰要求吸痰管一定要够长，如果无较长吸痰管，可将口腔外气管插管剪去一部分，这样可增加吸痰管的有效吸引长度，才能真正达到吸痰效果。
　　4.4 经气管切开吸痰 术后3例患者气道分泌物多，咳嗽无力或需较长时间应用呼吸机，于床旁行气管切开，气管切开不仅便于吸痰，还可以减少通气死腔，增加通气量，但气管切开后存在呼吸道分泌物易干燥，感染的可能性增加等问题，应加强护理，严格无菌操作。
　　综上所述，食管癌术后只有采取积极有效的排痰措施，才能让病人度过肺部并发症这一难关，缩短住院时间，减轻痛苦，早日康复出院。

　　四、食管癌放疗中并发完全性梗阻的护理
　　1 心理护理 放疗前应先向患者做好宣教工作，帮助病人对疾病及正确治疗的认识，告知病人及家属放疗中可能会出现的反应及处理方法，注意事项，以取得病人及家属的积极配合。说明照射后组织水肿，并非病情加重，以减轻病人的恐惧及焦虑，列举一些临床症状相似的并成功度过这一时期的病友，使他们树立其战胜疾病的信心。
　　2 饮食指导 根据梗阻的状况，未发生完全性梗阻前，宜进食蛋羹、豆腐、酸奶、无渣菜汤、藕粉等高营养少刺激的软食，同时服维生素B 2 、E、A等。进食最佳体位是坐位或半卧位，细嚼慢咽，不可催促病人，每次饭后饮水以冲洗食管，可用庆大霉素8万U，每日3次口服，并要注意饮食的色、香、味依据病人的口味更换。一旦发生完全性食管梗阻，立即禁食，禁食期间予及时补液，必要时予胃肠外营养。
　　3 病情观察 （1）密切观察患者进食有无胸闷，呼吸困难，呛咳，呕血以及生命体征的变化，以防食管穿孔或大出 血。一旦确诊为食管穿孔或大出血，立即禁食，禁水，吸氧，胸腔闭式引流，备吸引器、气切包保持呼吸道通畅，做好各项抢救工作。（2）补液纠正水、电解质平衡，提供足够的热量。（3）及早有效的抗感染及大剂量激素的应用，是治疗成功的关键。因为完全性梗阻常伴有局部粘膜感染，而感染会加重水肿，大剂量激素在缓解局部粘膜水肿中非常有效。
　　4 出院指导 因放疗结束后6个月后，由于血管组织和结缔组织的迟发性改变，食管粘膜逐渐萎缩，管壁肌肉及结缔组织纤维化，食管管腔狭窄 ［2］ 。所以，我们应向病人做好宣教，进食时速度易缓慢，尽量进软食，忌食刺激性食物，进食后均饮温开水30～50ml以冲洗食管，所有药片及胶囊均宜磨碎去壳用水溶化后吞服，防止发生梗噎症状。

　　五、食管癌便秘应如何护理及食疗？
　　食管癌后期因脏腑亏虚，阴津失濡，不能润滑肠道，亦可因饮食不入，大便失濡而产生便秘。便秘产生后可加重食管癌症状。所以家庭护理时应做到：
　　(1)适度按摩腹部，促进胃肠蠕动；
　　(2)饮用果汁及润肠饮品；
　　(3)配合针灸；
　　(4)食疗方法可用以下单方：
　　①芝麻杏仁蜜粥：芝麻15g，甜杏仁9g，蜜9g煮粥食，润燥通便。
　　②麻仁松子粥：麻子仁15g，松子仁15g，小米100g煮粥服之，可养血通便。
　　③皮面包香蕉汤：皮面包，香蕉同煮，服之通便。
　　④桑椹苹果泥：桑椹子、苹果泥，缓缓咽食，补虚损，通大便。

    典型病例：
    王淑亭，女，48岁，患者于2002年诊断为食管中段癌，来我院时已不能进食，住院后通过铱-192腔内近距离放疗结合外放疗、化疗及天仙解毒胶囊和中草药治疗，复查造影，病灶完全消失，后坚持服用天仙解毒胶囊及中药来控制，现在病人病情稳定，能从事一切家务劳动。

    李显宦，男，80岁，患者主因间断呃逆，咽下不利，于和平医院做胃镜示食管癌，病理为腺癌，于2005-4-10首次入院，当时能进少量流食，进食后恶心、呕吐、反酸，住院后给予天仙解毒胶囊及扶正抗癌中药口服，并行超声刀及铱-192腔内近距离放疗及化疗，症状明显改善，一直服用中药治疗，间断住院巩固治疗，现在病人能进普食，从事简单的家务劳动。     

    谢进芝，女，61岁，患者于2005年底出现进行性吞咽困难，逐渐加重，在当地医院做造影诊断为食管颈段癌，于2006年2月份入住我院，当时病人几乎没能进食，只能时少量的流食，住院后给予铱-192腔内近距离放疗和钴60钴放疗，同时配合中药治疗，一个疗程后造影明显好转，病人能进普食，坚持中药巩固治疗。

    董荣池，男，68岁，患者于2001年出现咽下不利，咽部阻塞感，在省四院做胃镜诊断为食管上段癌，病理为鳞状细胞癌，行放化疗症状好转，同时服用我院的抗癌中药天仙解毒胶囊及中草药巩固治疗，复查造影病变消失，病人症状稳定，能进普食，间断巩固治疗，现已正常存活达6年之久。

    宋俊菊，女，62岁，患者于2003年11月份出现进食不利，未进行检查及治疗，于2004年1月份出现不能进食，遂来我院，做造影诊断为食管中上段癌，病变长约9厘米，通过铱-192腔内近距放疗结合外放疗，同时配合中药治疗，病人进食症状改善，复查造影片子，病变部位粘膜恢复正常，现病人间断服用中药控制，于06年3月份复查造影，病变部位稳定，现病人能进普食，无不适，可以从事家务劳动。

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