解读3 晚期结肠癌的治疗

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怀疑或确诊的同时性转移性结肠癌患者的治疗
    此类患者根据检查结果细分为单纯肝转移、肺转移或腹腔转移三类。对于能手术的同时性肝或肺转移患者，可选择同时或分期原发灶和转移灶切除术，即先接受新辅助化疗后再手术，或可先切除原发灶后化疗再切除转移灶。新版指南建议，新辅助化疗时间为2~3个月，避免因过度化疗产生药物相关不良反应而增加了手术时的并发症，或者因过度化疗而错失最佳手术时机。对于暂时不能手术的同时性肝或肺转移患者，可先给予全身化疗。Adam等的研究表明，新辅助化疗可使10%原 来不可切除的肝转移患者转为可切除，且经过新辅助化疗后能手术切除的患者其生存期与原先可切除的患者相当，明显优于没有切除机会的患者。此外，新版指南建议，新辅助化疗期间应每2个月评估一次病灶的可切除性以避免因过度化疗而错失手术时机。
    肝转移灶的处理   新版指南对肝转移灶的处理做了如下补充：（1）原发灶和肝转移灶切除必须遵循根治性切除的原则，采用同时切除还是分期切除主要取决于肝切除或结肠切除手术 的复杂性、患者的合并症、手术暴露情况以及临床外科医生的经验；（2）如果残留肝容量不足而无法进行肝转移灶切除，可考虑术前门静脉栓塞或分期肝切除； （3）对肝转移灶明显而全身病灶不明显，且对化疗耐药或为难治性肠癌的部分患者可考虑动脉内栓塞，但该处理方式的证据级别仅为3类；（4）不常规推荐适形 外放射治疗，除非患者有症状或临床试验需要。 
    肺转移灶的处理 新版指南对肺转移灶的处理有如下补充：（1）如果肺转移灶不可切除，可考虑射频；（2）同时性可切除的肺转移灶可考虑同时性或分期手术切除原发灶和转移灶。
    同时性腹腔转移的处理 结肠癌患者若已经出现肠梗阻或有肠梗阻的风险，可考虑行结肠切除、分流性的结肠造瘘或搭桥、停留支架等手术，对于没有肠梗阻风险的患者建议先行全身化疗。

    复发转移的结直肠癌患者治疗
    肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）升高的影响因素较多，尚不能依据CEA的升高来确定肿瘤的复发或转移，但CEA的升高应作为一种信号提醒临床医生对患者进行全面的复查，包括肠镜和胸腹盆CT检查，必要时可行PET检查以排除复发转移的可能。若无阳性发现，仍需每3个月复查一次；若有影像学证据支持的复发转 移，应全面评估病灶的可切除性。可切除的复发转移结肠癌患者可直接手术，或先接受新辅助化疗再手术。术后患者仍需接受全身化疗。
    不可切除的复发转移结肠癌患者若接受FOLFOX方案化疗的时间在1年以内，则应认为对含有奥沙利铂方案的化疗失败，考虑换用FOLFIRI方案（伊立替康+氟脲嘧啶+亚叶酸钙）±贝伐单抗化疗。若FOLFOX方案化疗停用时间超过1年，或仅接受氟脲嘧啶+亚叶酸钙/卡培他滨单药化疗，或没有接受过化疗的 患者可选用积极方案化疗以争取手术机会。
    姑息化疗的方案选择 新版指南对于能够耐受化疗的局部晚期或转移性结肠癌患者增加了以下一线化疗方案：    FOLFOX、FOLFIRI、XELOX（卡培他滨＋奥沙利铂）±西妥昔单抗（K-ras野生型患者），而FOLFOXIRI方案（伊立替康+奥沙利 铂+氟脲嘧啶/亚叶酸钙）的推荐级别是2B类的。意大利Colucii等比较了FOLFOX和FOLFIRI方案在晚期结直肠癌患者中的疗效，结果显示两 者有效率相当。Tournigand等进行的V308研究表明，FOLFOX和FOLFIRI方案在晚期结直肠癌患者中可互为一线和二线方案。
    对于不能耐受较强方案化疗的患者，可考虑卡培他滨±贝伐单抗、氟脲嘧啶+亚叶酸钙±贝伐单抗（2A类证据）；此外，西妥昔单抗单药（K-ras野生型患者）也被推荐作为一种治疗选择（2B类证据）。
    两个或两个以上的靶向药物的联合并不比单个靶向药物有疗效优势，因此新版NCCN指南不推荐联合使用靶向药物。而FOLFOXIRI方案与靶向药物联合使用的资料也尚不成熟，证据欠充分。
    西妥昔单抗应用更具针对性 新版NCCN指南在所有推荐使用西妥昔单抗的地方，全部增加注解——仅限于K-ras野生型的患者，使西妥昔单抗的使用更具有选择性和针对性。K-ras 基因12或13密码子突变者从抗EGFR治疗中的获益不大，而且抗EGFR联合化疗与单纯化疗相比，疗效似乎不如单纯化疗，且毒副反应更明显。而野生型患 者使用西妥昔单抗联合化疗较单纯化疗有明显的生存优势，不良反应谱也相似。因此专家组推荐在决定是否使用西妥昔单抗治疗之前，先取肿瘤组织（原发肿瘤组织或转移肿瘤组织）进行基因突变检测，对于存在以上部位突变的患者，不推荐应用西妥昔单抗治疗。
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