肺癌放射治疗：任重而道远 第51届ASTRO年会肺癌相关研究评述

 2009年11月1~5日，第51届美国放射治疗及肿瘤学年会（ASTRO）在风都芝加哥如约召 开，全世界近万名放射肿瘤学专家到会，交流和盘点放射肿瘤学最新进展。正如到会的惠周光医生所述，秋末的瑟瑟寒风和持续一年多的经济萧条，均未能冲淡人们对这次盛会的热情和向往，会场处处洋溢着浓浓暖意。本报特邀中国医学科学院肿瘤医院王绿化教授担任执行编委，组织与会者对本次大会各系统肿瘤领域的内容进 行了精彩介绍，读者可一睹为快。
柳暗花明：
早期肺癌的立体定向放射治疗
   早期肺癌约占所有肺癌患者的25%，其中约20%的患者因各种原因无法耐受手术。对于这部分手术高危人群，放射治疗无疑是最佳的治疗选择。而近年来，越来越多的研究显示，与常规分割放疗相比，立体定向放疗（SBRT）可获得更高的生存率和局部控制率，因此备受关注。目前美国NCCN指南已将SBRT作为不能耐受手术的早期肺癌患者的推荐治疗方案，但SBRT是否可以成为标准治疗，目前尚存在争议。
    本次ASTRO大会公布了美国放射治疗肿瘤协作组（RTOG）0236研究的3年随访结果，该研究入组标准包括: T1/T2病变（≤5 cm）；或侵犯胸壁的T3病变（≤5 cm）；活检病理证实为非小细胞肺癌（NSCLC），以及因合并严重系统性疾病如肺气肿、心脏病和糖尿病等而无法耐受手术治疗。所有患者均接受处方剂量为 60 Gy/20 Gy/3f的立体定向放射治疗。
    目前可评价患者为55例，平均随访48.1个月。尽管全组患者均体弱或合并严重系统性疾病，3年总生存仍达到56%，而肿瘤特异性生存更超过80%。
    关于SBRT作为无法耐受手术早期患者的标准治疗是否还需要进行Ⅲ期随机研究检验这一争议问题，该研究负责人、美国德克萨斯大学西南医学中心放射治疗科副主任Timmerman认为，已有多项Ⅱ期临床研究结果均支持SBRT的疗效显著优于常规分割放射治疗，在这些证据之下继续对对照者进行常规分割放射治疗是有悖于伦理的，因此不再需要进行大规模的前瞻性Ⅲ期临床研究。鉴于体弱或合并严重系统性疾病的患者预后不佳，对于这一特定人群，任何生存的提高都具有非常重要的意义。因此，研究者提出，RTOG 0236研究将改变目前的治疗模式，SBRT应成为无法手术早期肺癌的标准治疗。
    SBRT的不良反应是大家关注的另一个热点。RTOG 0236研究中，3年治疗相关3、4级毒副反应发生率分别为13%（7例）和4%（4例），严重不良事件的最常见部位为上呼吸道/肺和骨骼肌肉系统。如何控制这些不良反应的发生，本次会议上共有4项研究探讨了这一问题。Onishi等回顾性分析了1789例接受SBRT治疗的肺恶性肿瘤患者中发生致死性放射性肺炎（RP）的情况：有26例（1.5%）患者发生了致死性RP，大量吸烟史（59%）、肺功能差（81%）以及合并肺纤维化（54%）是发生致死性RP的危险因素。还有3项有关胸壁和皮肤不良反应的研究。Andolino等认为，为尽量避免肋骨骨折和/或胸壁疼痛的发生，胸壁的Dmax 应小于60 Gy ，V30应小于20cc；Stephans等指出，只有剂量学参数是胸壁不良反应发生的独立预测因素，当照射剂量为60 Gy/3f时，通过限制V30<35 cc 和 V60<5 cc可使胸壁不良反应的发生风险控制在15%以下；Welsh等报告，44%的患者在接受剂量为50 Gy/4f 的SBRT治疗后会发生胸壁皮肤改变或疼痛，研究者认为，SBRT替代手术治疗早期肺癌的前提是，不仅需证明二者具有相似的局控率，还要证明前者有较低的毒性，而为了保证这一点，胸壁受照剂量应限制在V30<150cc。
收益与风险的博弈：
脑预防照射（PCI）和脑转移治疗
    随着新的抗肿瘤药物的开发应用和放射治疗技术的进步，肺癌患者的生存期得以延长，脑转移的发生率也逐步增高。2007年，预防性脑照射（PCI）在小细胞肺癌治疗上取得了肯定的疗效，获得完全缓解或部分缓解的患者可以行PCI，3年生存率可提高5.4%。但PCI在非小细胞肺癌的治疗中的作用仍不确定。
    在2009年第十三届世界肺癌大会（WCLC）上， RTOG公布了0214研究的主要研究终点分析结果，显示PCI显著降低NSCLC患者发生脑转移的风险（18% vs. 7.7%，P=0.004），但未能改善生存（75.6% vs. 76.9%，P=0.86）。本次大会RTOG进一步公布了该项研究次要终点（生活质量和认知能力）的分析结果，虽然PCI组和对照组患者的生活质量相似，但PCI组有更多的患者在治疗后1年报告了瞬时记忆（P=0.03）和长期记忆（P=0.008）的衰退。而另一项关于小细胞肺癌（SCLC）PCI 的前瞻性随机Ⅲ期临床研究（RTOG 0212研究）也得到相似结论，虽然不同剂量PCI两组患者的生活质量相似，但低剂量组（总照射剂量25 Gy）发生中枢神经系统毒性（CNT）的风险显著低于高剂量组（总照射剂量30 Gy，P=0.02），Logistic回归显示，年龄是CNT最显著的预测因素。
    RTOG 0214研究的研究者认为，该研究提示，NSCLC患者有权更加清楚全面地了解PCI治疗可能带来的获益和风险，从而能在充分知情的前提下选择是否治疗，现在我们需要寻找新的方法以降低全脑照射后发生认知能力下降的风险。
    长期以来，放疗一直被作为脑转移瘤治疗的首选。近年来许多研究开始尝试药物治疗脑转移瘤。但根据国际首个严格遵循循证医学证据而制定的脑转移瘤治疗指南（已于2009年10月举行的神经外科大会上公布，并将在Journal of Neuro-Oncology专刊上发表），因尚无充分临床证据支持，故目前不推荐化疗用于脑转移瘤的治疗。
个体化放疗：PET/CT
在疗前分期和疗效预测中的作用
   准确的分期是临床正确决策的前提。目前，纵隔镜和超声内镜等侵入性检查是纵隔分期的金标准，而PET/CT作为非侵入性的分期手段在近年来得到越来越多的应用。但PET/CT纵隔分期的假阴性率高达25%，为寻找PET/CT分期中隐性纵隔淋巴结转移的高危因素，Trister等回顾性分析了1889例行 PET分期患者的相关数据，其中有51例患者为经活检证实的隐性纵隔淋巴结转移，结果发现隐性纵隔淋巴结转移患者的原发灶FDG摄取明显高于无淋巴结转移者（SUV 值9.33 vs. 7.25，P<0.05）。因此研究者建议，对于PET/CT原发灶高代谢的患者，应行侵入性纵隔分期检查。
    另一项Ⅱ期研究肯定了放疗中PET/CT检查结果对总生存的预测价值，该研究入组52例患者，在放疗剂量达45 Gy时行PET/CT检查，NSUV（肿瘤最大SUV值/主动脉弓处平均SUV值）与总生存和无局部进展生存均显著相关（P=0.05和P=0.03），从而为个体化放疗、局部加量提供了可能的依据和手段，但上述结果尚需进一步临床研究加以证实。

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