解读2009版cNCCN直肠癌指南

导读：来源：http://1046099848.qzone.qq.com/ 康复咨询：057187774957林顾问

  直肠癌的外科治疗仍然是治疗的最主要手段，也是决定性手段，无论怎样强调也不过分，但如果仅仅强调手术而没有合理地结合放化疗，将不能最大限度提高治疗效果。

    美国NCCN临床实践指南是目前国际比较通用的肿瘤诊疗指南。自2007年介绍至中国以来，对中国的结直肠癌规范性治疗水平的提高有很大帮助。本文将结合 结直肠癌的治疗现状和热点对2009版《NCCN直肠癌临床实践指南（中国版）》（以下简称为《指南》）进行解读，希望为广大医疗工作者的临床工作提供一定的参考。
    在此之前，我们需要厘清一个概念：NCCN直肠癌治疗指南的适应范围不同于我们常规认为的15 cm远端大肠，而是指硬管直肠镜测定的距肛12 cm的大肠。这非常重要，因为距肛12 cm以上直肠的解剖学特点、复发转移的规律、治疗方式的选择与结肠是不同的。

解读1  术前分期很重要

    制定直肠癌治疗方案的基础是术前分期。直肠癌的术前分期远较结肠癌重要，这主要是因为直肠癌治疗中辅助放化疗价值已获得了明确证据，成为部分直肠癌治疗的金标准，如果没有术前分期就无法确定新辅助治疗。另外，直肠癌必须有准确的T分期来确定是否适合局部切除。目前国内直肠癌的术前分期仅在较大的医院或专科医院进行，多数医院尚未能常规开展，需要大力推广术前分期以提高治疗的规范度。
    直肠癌术前分期的主要方法有超声内镜和直肠MRI两种，二者的敏感度和特异性近似，特别是直肠MRI检测可以确定全系膜切除的满意度，具有较好的直观性， 受到多数临床外科医生的青睐。值得注意的是,直肠癌分期的MRI检查不同于一般的MRI检查，需要掌握专门技术。超声内镜分期对肿瘤的T1、T2的分期更 准确，因此更适用于较早期的、可能局部切除的病变。

解读2  病理报告强调三点

    要求常规检查淋巴结数＞12枚
    直肠癌的病理检查除了常规肿瘤临床病理分期外，淋巴结检测数也倍受关注,因为淋巴结的检测数可以反映手术切除和清扫的范围以及病理检查的规范度。尤其对 Ⅰ、Ⅱ期直肠癌患者，淋巴结的检测数更为重要，在是否进行辅助治疗上具有决定性意义。指南要求常规检查淋巴结数超过12枚,但我国总体淋巴结检测数与要求 相差太远，约60%病理报告的淋巴结检测数小于12枚，这将非常不利规范性治疗。总体来讲，直肠癌淋巴结数少于结肠癌，而放化疗后的淋巴结数往往更少。
    强调报告环周切缘状态
    在对肿瘤切缘的报告要求中，指南除了对过去所强调的远、近切缘要求常规报告外，还突出强调了环周（放射状）切缘状态报告的重要性。环周切缘（CRM）阳性 的定义为切缘<1 mm或<2 mm。近年研究显示，环周切缘与肿瘤局部复发和预后明显相关，是最重要的预后因素之一。目前国内多数病理报告尚未反映CRM情况，应对此加强认识和关注。
    要求报告反映TME满意度情况
    全直肠系膜切除（TME）是直肠癌手术切除的标准，但一直未有标准确定TME是否规范，2009版指南特别强调在直肠癌的病理报告中反映TME满意度的情 况。 TME满意度情况在病理上分为3级：不完整的TME切除、近完整的TME切除和完整的TME切除。完整的直肠系膜，表面光滑，环行外缘是光滑的。TME满 意度情况的准确报告有助于指导治疗、判断预后。

解读3  外科治疗的建议与“不”建议

    保肛取决于肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离
    指南要求直肠癌手术的主刀医生必须亲自进行直肠镜检查并进行超声内镜分期，了解肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离，这是真正决定能否保肛的可靠依据。一般来说，如果肿瘤下缘至齿状线大于3 cm，多数可以行保肛手术。国内多用肛指检查肿瘤据肛缘距离，这种判断的主观性较大，存在误差相对不可靠。
    对直肠癌手术标准，指南最强调全系膜切除和环切缘满意度。研究显示，规范性全系膜切除是减少局部复发的最重要的技术，使切除后局部复发率下降幅度较大。
    不建议常规行扩大淋巴结清扫术
    虽然以日本为主的研究显示，侧方淋巴结清扫术有一定的临床价值，但多数研究显示，扩大的清扫不能改变局部复发和生存。因此，2009版NCCN指南建议，除非临床怀疑有侧方淋巴结转移，不建议常规行扩大淋巴结清扫术。
    局部切除应综合考虑，慎重选择
    对于早期（T1/T2）低位直肠癌，局部切除可作为根治性手段之一。指南提出局部切除病例的选择标准：肿瘤占肠周径＜30%、肿瘤＜3 cm、切缘距肿瘤＞3 mm、肿瘤距肛门＜8 cm、T1或T2期、无淋巴管血管或神经受侵、中高分化及术前检查无明确的淋巴结转移等。但我国专家与美国专家经讨论认为，肿瘤可经肛切除的最大径应为 25 mm，同时切缘应以10 mm为佳。指南同时指出，对T1肿瘤的局部切除，仅适用于中高分化、切缘阴性、整块切除、无血管淋巴管侵犯的情况，反之，亦需进行扩大切除；对T2期肿瘤 选择局部切除时应非常谨慎，因其具有较高的局部复发率。
    局部切除可保留患者肛门功能及减少并发症的发生，但多项研究显示，局部切除在切缘满意度上以及未能切除相关淋巴结方面不能达到标准手术的要求，其生存率较开腹手术低，因此指南推荐在选择局部切除时，应综合考虑后慎重选择。
    不提倡临床常规开展腹腔镜手术
    对于腹腔镜手术，因为尚未有临床研究证明其可以达到与开腹手术相似的治疗结果，2008版指南明确指出，腹腔镜下直肠癌切除术只用于临床研究，不提倡临床常规开展。国内部分医院开展直肠癌腹腔镜手术，并积累一定经验，但需要开展前瞻性临床研究，以使经验得以推广。

解读4  辅助治疗  “界限”分明

    以距肛12 cm为界区分辅助治疗方法
    直肠癌辅助治疗中最重要的一点是以距肛12 cm为界区分治疗，距肛12 cm以上直肠癌的辅助治疗与结肠癌相同；而距肛12 cm以下直肠癌的辅助治疗是新辅助放化疗和辅助放化疗。目前国内多数医院在直肠癌的辅助治疗方面与NCCN指南要求有较大不同，需要充分加以认识。
    推荐放化疗相结合的辅助或新辅助治疗
    放疗和（或）放化疗在直肠癌治疗中占有重要地位，术前新辅助放疗或放化疗在局部晚期直肠癌中的应用越来越广泛。有Ⅲ期临床试验表明，联合5-Fu为主的放 化疗能进一步提高T3~4期肿瘤放疗有效率，因此2009版指南推荐在新辅助治疗和辅助治疗时采用放化疗结合的综合治疗，而不是采用单纯放疗。对T3～4 期局部晚期直肠癌，指南推荐在条件允许的情况下，采用术前新辅助放化疗作为标准治疗方案。对T3N0和TNN1～2期直肠癌，仅在有术前多学科治疗禁忌证时考虑直接手术治疗。指南建议尽可能在新辅助放化疗后5~10周考虑手术切除，以增加保肛几率、减少手术困难。手术切除后不论病理结果如何均应进行辅助化疗。
    直肠癌新辅助化疗的广泛开展，主要得益于影像学技术的较大进展。直肠腔内超声、直肠MRI和CT等的综合应用使直肠癌的术前分期越来越准确，也使肿瘤科医 生在术前能针对不同分期选择不同治疗方案。到目前为止，国内直肠癌的新辅助放化疗和辅助放化疗尚不规范，与国际标准有极大的差别，临床医生需要努力改变这种状况。
 对于未进行新辅助放化疗的患者，如术后病理为T3～4或N+均应进行辅助放化疗，以减少局部复发。

解读5    直肠癌肝转移的治疗

    在保留足够肝脏的前提下尽量达到切缘阴性
    肝脏是结直肠癌最易发生转移的部位之一。选择合适的患者行肝转移灶切除是提高Ⅳ期结直肠癌疗效的最主要措施之一。与以往强调转移灶数目不同，新版NCCN 指南对根治性肝转移灶切除的治疗上重点强调在保留足够残余肝脏的前提下，尽可能达到切缘阴性。肝转移灶切除是以根治性切除为目标，因此2009版指南不推 荐转移灶部分切除，同时强调争取治愈性切除。在临床上，术前并不能完全确定是否能够R0（切缘肉眼无肿瘤残留，镜下无癌细胞）切除，最近法国学者Adam 发表文章表明，在肝转移灶能够切除的患者中，R0与R1（切缘镜下可见癌细胞）切除的生存并无显著差异，值得我们重视。同时，指南对适合手术切除患者不推荐选择射频消融治疗，但可以与手术切除治疗结合；肝动脉栓塞治疗仅适用于临床试验。
    不可切除肝转移分为潜在  可切除或不可切除的肝转移
    2009年版指南的另一个非常重要的变化是，将直肠癌肝转移的不可切除肝转移分为潜在可切除或不可切除的肝转移，这是非常合理的临床处理原则。因为完全不可切除的肝转移可以按照一般晚期肿瘤处理原则进行；而潜在可切除的肝转移多数可通过积极的新辅助化疗而获得切除的可能。这一点非常重要，所以对潜在可切除 的肝转移，要用最积极的新辅助化疗，如化疗联合靶向药物治疗或三药联合化疗，以最大限度地争取肝转移的切除。

相关链接  我国结直肠癌发病仍处于上升趋势

    无论在我国的城市还是农村，目前肿瘤均高居死亡原因首位，随着生活方式的变化、期望寿命的延长、环境污染的加重，肿瘤的发病率仍在迅速上升。大肠癌是国际第三位高发肿瘤；在国内是第四位常见恶性肿瘤，在多数大城市是第二或第三位的恶性肿瘤。在西方国家结直肠癌发病中结肠癌明显超过直肠癌；我国的大肠癌在上 世纪80年代是以直肠癌占大多数为特点，约占大肠癌的2/3，近20年来结肠癌发病率明显上升，直肠癌发病率也有所上升，但明显低于结肠癌。目前多数城市 结肠癌发病率略超过直肠癌，农村直肠癌超过结肠癌，总体结直肠癌各占50%左右。

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