直肠癌辅助治疗

导读：来源：http://1046099848.qzone.qq.com/ 康复咨询：057187774957林顾问

   女性患者，56岁，经CT诊断为直肠癌，临床分期cT3NxM0。2006年3月13日全麻下剖腹探查Dixon’s术，术中见肿瘤位于直肠左侧壁，下缘 位于腹膜反折下2 cm，长约7 cm。术后病理诊断：直肠溃疡型中-低分化腺癌，肿瘤侵透肌层达外膜外脂肪组织，上下切缘净。淋巴结转移8/31（肠壁6/16，肠系膜3/15）分期：pT3N2M0，ⅢC期。术后一般状况良好。
术后第7周（2006年4月24日）开始盆腔同步放化疗：简单调强放疗（sIMRT），50 Gy/25F/5周；口服卡培他滨 1600 mg/m2/d，每2周为1周期，共2周期（2006年5月31日结束）。
    术后第17周（2006年7月13日）开始辅助化疗：FOLFOX4共10周期（20周）（2006年12月5日结束）。化疗期间的不良反应主要为腹泻和肠炎。
    术后15个月（2009年6月，即所有治疗结束后半年）复查CT发现肝右叶孤立性转移，直径2 cm。经多科会诊讨论，于2007年6月30日全麻下行肝转移灶切除。术后辅助化疗：伊立替康（CPT-11）+贝伐单抗（q2w）5周期；单药卡培他滨 3周期，随访至2009年7月仍无病生存。

术前放化疗是否增加低位直肠癌的保肛率和QOL?
    李晔雄：首 先要明确的是，直肠癌术前同步放化疗已成为Ⅱ~Ⅲ期可手术切除直肠癌的标准治疗原则（Ⅰ类证据）。German-CAO/CRO-94研究和NSABP R-03研究比较了Ⅱ~Ⅲ期直肠癌术前和术后同步放化疗的疗效和毒副作用。结果显示，术前同步放化疗可改善患者DFS和降低局部复发率，且未增加术后并发症和住院死亡率。另外EORTC-22921研究表明，对Ⅱ~Ⅲ期直肠癌，术前同步放化疗较术前放疗可显著降低病理分期，提高pCR和保肛率（P值均为 0.005），可显著降低局部复发率。目前直肠癌放化疗研究取得了很多进展，需要选择最有效化疗方案，以及简便有效的给药方式（口服氟脲嘧啶类似物），以达到延长患者生存期、降低复发率的目的。
    其次，对于局部晚期不可手术切除的直肠癌，同步放化疗可以使潜在可切除的肝转移获得切除的可能，提高切除率，并降低分期。瑞典一项对局部晚期不可切除直肠癌的随机分组研究表明，同步放化疗与放疗比较，提高了患者的R0切除率和pCR率，以及患者癌症相关生存率和PFS率。而同步放化疗可使R0切除的患者局 部控制率达到90%以上。
    术前同步放化疗和术后同步放化疗已成为Ⅱ~Ⅲ期的标准治疗原则，是因为上世纪80~90年代已有多项Ⅲ期临床研究证明，术后同步放化疗和单纯手术、术后放 疗、术后化疗比较，提高了局部控制率、无病生存率和总生存率。目前临床上更倾向于做术前放化疗，因为术前放化疗和术后放化疗比较，局部复发率进一步降低，毒副作用更少。无论术前还是术后放化疗，其严重毒副作用都很少发生，且在可接受的范围内。
辅助化疗在直肠癌治疗中的作用？
    徐瑞华：结 合这个病例，首先需要明确的是，目前直肠癌新辅助放化疗和术后放化疗的价值已经获得了明确的证据，因此如何进行准确的术前分期，对于直肠癌治疗非常重要。因为只有在分期准确的情况下，才能够更规范地治疗患者。术前分期的主要方法有超声内镜和直肠MRI两种，目前国内大医院已广泛应用这两种手段。
    其次，2009版NCCN指南推荐，新辅助治疗和辅助治疗直肠癌时，采用放化疗相结合的综合治疗，而非单纯放疗，有Ⅲ期临床研究表明，联合氟脲嘧啶类药物为主的放化疗可提高T3~4期直肠癌放疗的有效率。
FOLFOX4方案在直肠癌术前术后辅助化疗中的应用？
    巴一：今年ASCO的Ⅲ期循证医学证据显示，结直肠癌术前放化疗仍支持使用5-Fu类药物。而术后化疗，有MOSAIC研究表明，在5-FU基础上加奥沙 利铂的方案可延长结肠癌患者生存。虽然结直肠癌有一定的差异，但为何直肠癌和结肠癌使用类似方案？这是因为直肠癌与远端结肠癌的一些分子标志物相似，如非常相似的p53的变异情况及MSI的状况。而且今年的美国监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库对14万例结直肠癌患者的分析表明，直肠癌与远端结 肠癌不同TN分期患者总体预后是相似的。所以我认为目前直肠癌术后可考虑加入奥沙利铂的化疗方案。
肝转移手术切除后应如何选择辅助治疗方案？
    沈琳：这 个问题很难回答，临床实际处理中，大家都会根据已有的经验和循证医学证据，或根据治疗指南作出治疗选择，但指南不会具体到对每一例患者应选择哪一种治疗方法。本病例中对奥沙利铂耐药的患者，应选择个体化的辅助治疗。该病例先行手术切除，然后再行伊立替康和贝伐单抗的治疗是没有错的。因为该病例在辅助化疗结 束后的当年出现肝转移，辅助化疗效果较差。
    研究表明，即使原发灶没有切除，先选择化疗，出现消化道出血、梗阻、穿孔而需要紧急干预的结直肠癌患者仅占7%，且在这些患者当中，只有3%的患者需要紧急手术干预，因为还可以通过放疗、化疗或其他手段解决问题。因此对于可切除的患者，先行化疗优于术后再行化疗。
按TME原则手术，还有没有必要放（化）疗？针对哪些患者？
    王金万：一般来说，无论是术前还是术后，相当一部分病人都要进行同步放化疗。但具体怎么做，是所有的患者都做，还是选择患者去做？如何让能够获益的患者真正获益，而尽量避免不受益的患者接受过度治疗？
 较大规模的临床研究表明，无论在术前还是术后，同步放化疗对结直肠癌患者的总生存影响并不大。这主要是因为局部复发率低于肝转移发生率，虽然同步放化疗对局部复发的控制是毋庸置疑的，但目前公认至少有1/3以上的患者迟早发生肝转移。
    当然，放疗可增加腹泻及肛周和阴道黏膜损伤的发生率。盆腔照射还会引起一定程度的骨髓抑制，对后续化疗或多或少有一定影响。但是，考虑到同步放化疗可以提高局部控制，减少局部复发率，对大多数患者还是值得这样做的。

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