同步放化疗:唱响ASTRO2009年会消化道肿瘤主旋律

肛管癌
   放疗同步联合5-Fu/丝裂霉素方案化疗已成为目前肛管癌的标准治疗策略，但严重的急性反应限制了其在临床的应用。RTOG 0529研究采用IMRT放疗技术代替常规放疗，以期减轻治疗毒性反应。该研究共入组63例T2~4N0~3M0肛管癌患者，给予IMRT放疗及同步5- Fu+丝裂霉素化疗。具体放疗方案：T2N0：肿瘤PTV 50.4 Gy/1.8 Gy，淋巴结预防照射42 Gy/1.5 Gy；T2N1~3，T3~4N0~3：肿瘤及>3 cm转移淋巴结PTV 54 Gy，<3 cm转移淋巴结 50.4 Gy/1.68 Gy，淋巴结预防照射45 Gy/1.5 Gy。与RTOG 9811研究相比，此研究中≥Ⅱ度皮肤反应（69% vs. 81%，P=0.039）和≥Ⅲ度消化道反应（22% vs. 36%，P=0.014）均显著下降。治疗后8周时， 67%（34/51例）患者获得完全缓解。研究者认为，IMRT联合同步5-Fu/丝裂霉素化疗治疗肛管癌可显著降低急性毒副反应，且短期疗效令人鼓舞。 另一项来自纪念Sloan-Kettering 癌症中心的回顾性分析得到类似结论，采用IMRT技术治疗肛管癌可有效降低急性反应。
直肠癌
    FFCD 9203研究和RTOG 0012研究已证实，术前同步放化疗可以提高T3~4M0直肠癌的局部控制率，在此基础上，Accord12/0405 Prodige2研究进一步比较了两种不同的新辅助放化疗方案。影像检查证实的T3或可切除T4NxM0患者入组该研究，A组接受术前45 Gy/25f放疗并同步口服卡培他滨，B组则接受术前50 Gy/25f放疗及同步化疗（卡培他滨+奥沙利铂）。治疗结束6周后，所有患者均接受直肠全系膜切除术，并选择性接受术后辅助化疗。该研究共入组586例 患者。B组3/4级毒性反应发生率高于A组（25% vs. 11%，P=0.01），但术后60天内死亡率在两组中相同（0.3%）。两组中接受手术的比例相似（98% vs. 98.6%），接受保肛手术的比例也相似（75% vs. 78%），但术后环切缘阳性/近切缘（CRM 0~2 mm）的发生率在A组中较高（18% vs. 8%，P<0.05），病理CR率在A组中为13.8%，B组为18.8%，无统计学差异（P=0.11）。研究者认为，提高术前放疗剂量至50 Gy（44 Gy后缩野），并未增加手术并发症的发生率，有提高R0切除率和病理CR率的趋势，是有效的治疗策略。
    另一项Ⅱ期研究（ECOG 3204研究）则采用了更为积极的治疗方案。T3/T4或N+的直肠癌患者，首先接受标准方案放疗（50.4 Gy/5.5周）、同步卡培他滨+奥沙利铂方案化疗并接受贝伐单抗治疗，随即接受根治性手术，术后继续进行12周期的FOLFOX双周方案化疗及同步贝伐 单抗治疗。
    该研究尚在进行中，本次会议上，研究者公布了初步的毒性及疗效分析结果。在可供分析的16例患者中，3~4级不良反应发生率分别为38%和13%。6例患 者由于手术伤口延迟愈合，无法依原定研究方案在术后8周内开始辅助化疗，手术至术后辅助化疗的平均时间间隔为49天。在完成全部术前治疗的15例患者 中，5例获得病理CR。由于联合放化疗及贝伐单抗的术前治疗与手术伤口延迟愈合相关，该研究组已将研究方案做了修改，将手术及术后化疗的间隔延长至12 周。
胰腺癌
    在本次会议上，研究者公布了RTOG  9704研究5年随访结果。该研究比较了在可切除胰腺癌术前及术后以5-Fu为基础的同步放化疗基础上加入吉西他滨的疗效。所有患者均接受3周的术前及术 后12周的同步放化疗，对照组治疗方案为放疗50.4 Gy/1.8 Gy及5-Fu持续滴注250 mg/m2/d，试验组则在此基础上加用吉西他滨1000 mg/m2/周。共538例患者入组该研究，根据去年发表的3年随访结果，吉西他滨组的3年总生存优于对照组（P=0.05），但延长随访时间发现，两组 生存率无显著差异，多变量分析显示，在胰头癌中，吉西他滨组生存率有升高趋势（22% vs. 18%，P=0.08）。全组局部复发率为28%，而远转率达到73%。
    综上所述，术前/后同步放化疗作用已在多种消化道肿瘤中得到证实。但随放疗技术的不断进步和新化疗药物及靶向治疗药物的出现，对多数肿瘤而言，最佳的同步 放化疗/靶向治疗方案并未确立。寻找毒性较低而疗效更高的同步放化疗方案，将是未来一段时间消化道肿瘤的研究方向。

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