白血病护理进展与展望

    近年来由于采用了大剂量联合化疗、中西医结合治疗、基因治疗、尤其是造血干细胞移植的广泛开展，使白血病完全缓解率以及无病生存率有了明显提高。这就对白血病专科护理提出了更新的要求，护理工作范畴也进一步拓宽，下面就其进展综述如下： 

    常规护理进展 

    ⒈大剂量联合化疗病人的护理 

    化疗是白血病最主要、最常用的治疗方法。大剂量联合化疗治疗白血病，能够提高白血病的完全缓解率，延长患者的无病生存期，目前在国内已广泛应用。但同时它又具有一定的毒副作用，特别是对增殖旺盛的上皮细胞，如骨髓细胞、消化道粘膜上皮细胞、生殖细胞等损伤尤为严重，对机体重要器官如肝、肾、心、肺、神经系统等也有一定毒性作用。因此护理工作极为重要。 

    （1）对化疗毒副作用的护理： 

    ①熟悉常用化疗药物的毒副作用大多数化疗药物都有胃肠道反应和骨髓抑制作用，某些药物的毒性有其特殊性。如环磷酰胺可导致出血性膀胱炎，大剂量氨甲蝶呤引起顽固性口腔溃疡，蒽环类药物引起心脏毒性作用，足叶乙甙可引起脱发，长春新碱可引起末梢神经炎等。 

    ②化疗前对病人进行充分的化疗前评估评价病人的一般健康状态，制定相应的护理计划。化疗前即开始用软毛牙刷于晨起及睡前仔细清洁口腔，用力要轻，避免损伤。三餐前后用洗必泰漱口，保持口腔卫生。每日检查一次病人口腔情况，防止口腔溃疡发生。为防止胃肠道毒性反应，化疗前30分钟使用止吐药，如枢复宁、康醛等。在化疗过程中密切观察并了解病人的不适主诉，如有异常及时对症处理。用药期间，应做肝、肾功能检查，每日三次监测心率并注意输液速度不宜过快。 

    ③选择好输液静脉化疗药物可刺激和破坏小静脉，因此化疗时要选择弹性好、管壁厚的较大静脉，应一针见血，并有计划地由远端静脉开始，经常变换给药静脉。在输注化疗药物时，注意严密观察，防止化疗药物外渗和外漏。为防止化疗药物所致的静脉炎，每天更换静脉穿刺部位或另选静脉，注射化疗药物前后，用生理盐水冲管。若有静脉炎发生，可给予硫酸镁湿敷或金黄散外敷。有报道采用高渗葡萄糖与维生素B混合液外敷治疗静脉炎效果良好。 

    ⑵感染的护理： 

    ①胃肠道的护理化疗前1天开始口服庆大霉素、磺胺甲基异恶唑或氟哌酸；预防真菌感染可口服大蒜素或制霉菌素。 

    ②皮肤粘膜的护理大剂量化疗会导致骨髓严重受抑制，粒细胞严重缺乏，骨髓处于空虚期大约10天左右。细胞和体液免疫功能也明显下降，皮肤粘膜直接与外界接触，极易受到感染。所以对病人的眼、耳、鼻、口腔、肛门及外生殖器等与外界相通的器官，都应实施预防感染的措施。用利福平眼药水或氯霉素眼药水滴眼每日2次，鼻腔用薄荷油或石蜡油涂抹每日2次。碳酸氢钠漱口预防真菌感染，用甲硝唑溶液漱口预防厌氧菌感染，每晚及便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴、清洗会阴部。 

    ③穿刺点的护理为避免感染应尽量减少穿刺，在行各项穿刺前用碘伏消毒2遍，静脉穿刺成功后用无菌纱布或无菌棉球覆盖。 

    以上措施需同步进行，避免由于护理不到位而引起任何一个部位的感染。病人所住病房每日需紫外线照射2次，用消毒液擦洗室内用具及地面，定时进行室内通风。限制探视，有条件的让病人住单间或隔离病房。必要时，遵医嘱应用造血细胞刺激因子，如重组人粒-巨噬细胞集落刺激因子、粒细胞集落刺激因子，以促进骨髓干细胞的分化和粒细胞增殖。对已发生的感染，应根据感染灶及菌株类型用全身抗生素及局部对症处理，控制感染以防加重病情。 

    ⑶出血护理： 

    大剂量化疗后由于血小板减少，粘膜溃疡和炎症改变等原因，常有出血症状。因此做好出血的预防和护理尤为重要。 

    ①对出血倾向的观察及护理主要是观察皮肤粘膜有无新鲜出血点、鼻出血等，观察尿、粪的颜色有无异常，对女性病人应注意有无月经过多和非月经性阴道出血，注意有无突然剧烈头痛、呕吐伴视物模糊等颅内压升高的表现。有严重出血倾向的病人禁止刮须，禁用手挖鼻腔。尽量避免肌内注射，不可避免时应在注射后用无菌棉球压迫针眼3～5分钟。 

    ②健康宣教首先嘱病人少活动，减少磕碰。当血小板低于20×109/L时或有出血症状，应遵医嘱输注血小板，成年人一般每次输16U。要求在血小板分离后6小时内给病人输入。以免影响血小板输注后的存活率。 

    ⑷饮食护理病人饮食要消毒，可食用洁净、易消化、富有蛋白质和维生素的饮食，保证每日有足够的热量摄入；鼓励患者多吃水果，食前在0.05%含氯消毒液中浸泡30分钟，并去皮后食用；避免食用生、硬食物，防止消化道出血。 

    ⒉中西医结合护理 

    ⑴皮肤及口腔的护理：因患者抵抗力降低，加之药物的应用，易出汗和发生皮肤感染，要嘱患者避免受凉，防止感冒，随时擦干汗液。及时更换床单、被套、内衣裤等，保持床铺清洁平整。要保持口腔清洁，防止口腔感染及溃疡的发生，可用野蔷薇花、野菊花、五倍子、黄芩、板蓝根、生石膏、生甘草煎汤含漱。一般每日清晨、饭前、饭后、睡前漱口。也可用甲硝唑液漱口，一旦发生溃疡可用锡类散、青黛交替局部涂敷，每日数次。 

    ⑵高热的护理：大部分病人可有不同程度的发热，故应每4小时测量体温一次，以便观察其热型，采取相应的降温措施。在应用物理降温及使用抗生素的前提下，仍持续高热不退者，可根据发热的程度适当给予地塞米松5mg静脉点滴，因地塞米松能增强血管壁张力，同时还能抑制中性粒细胞释放致热原和抑制下丘脑体温调节中枢，使热度下降。也可肌内注射柴胡注射液，或口服安宫牛黄丸、紫雪丹等。退热出汗时，应及时补充足够的水分，可嘱病人大量饮糖盐水和橘汁水，或从静脉补液。 

    ⑶出血的护理本病常有各种形式的出血表现，要注意观察出血部位、出血量、血压、脉象、面色、神志等变化，根据情况采取措施。若病人抽血时出现迅速凝血或注射部位出血不止，或渗血形成皮下青紫者，提示有DIC，应立即报告医师并做相应的检查，遵医嘱应用抗凝药物，宜采用中西医结合治疗方法，中药可选用丹参注射液静脉点滴。 

    ⒊基因治疗护理 

    目前酪氨酸激酶抑制剂(STI571)在基因水平上治疗慢性粒细胞白血病已取得了很大进展，下面将其治疗引起的副反应及护理方法作一总结。 

    ⑴骨髓抑制的护理治疗过程中骨髓抑制可引起血细胞数下降，特别是白细胞与血小板。护理方法同化疗时感染的护理方法。 

    ⑵肌痛或肌痉挛的护理基因治疗时部分病人可出现肌肉疼痛或肌痉挛。需加强心理护理，减轻病人对基因药物的焦虑情绪，鼓励病人多饮水，每日约1500～2000ml，可采取物理疗法或少量非甾体类镇痛药物对症治疗；禁用糖皮质激素。 

    ⑶消化道症状的护理病人可有食欲减退、恶心呕吐、腹泻等症状，症状一般较轻，可能与病人对基因药物过分担忧及药物本身有关，需做好心理疏导，必要时可予维生素B6、胃复安等止呕对症治疗。 

    ⑷其他基因治疗也可出现肝功能异常与水肿。肝功能异常和水肿为较严重的副反应，表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶增高，经调节药物用量及保肝治疗，多饮水冲淡药物代谢浓度，必要时可选用适量利尿剂对症治疗。 

    ⒋造血干细胞移植的护理 

    造血干细胞移植已成为治疗血液恶性肿瘤的有效方法之一。移植过程中病人机体免疫力非常低下，必须在层流病房内进行。即给病人一个高度洁净的环境，对病人实施全环境的保护隔离，以助其移植成功，达到治愈疾病的目的。 

    ⑴层流病房的设置及维持：层流病房共分五区，一区属半清洁区，二区为清洁区，三区为初步洁净区，四区为千级层流洁净区，五区为百级层流洁净区，为病人移植时居住的病室。对这些单元在彻底清洁后用甲醛溶液40ml/m3和高锰酸钾30g/m3混合熏蒸，密闭24小时后启动室内层流设备通风。直到无刺激性气味时即可使病人进入。移植期间，每天用0.1%过氧乙酸或1∶2000洗必泰酒精擦洗室内表面及紫外线照射20分钟各二次。所进物品均要经高压消毒或照射处理后方可带入。 

    ⑵入室前后护理： 

    ①入室前护理病人入层流室前需修剪指(趾)甲、理发、备皮及肠道准备，临入室前用1∶2000氯己定药浴30分钟后，穿无菌衣裤，戴无菌口罩、帽子，穿消毒拖鞋进入层流室。 
    ②入室后护理骨髓移植病人多需要大剂量化疗和致死量放疗，周围白血病细胞急剧下降，一般情况差，此时对病人的消毒隔离尤为重要，一切操作都要严格执行无菌操作，除继续服用肠道净化药品外，还应增强对其皮肤、口腔、眼、鼻、耳、肛门等处的护理。具体措施如下：病人日常用品及治疗用品每日高压消毒1次；每日用利福平和环丙沙星眼药水交替滴眼4次；1：2000的氯己定对咽、鼻及外耳道喷雾4次；每日早晚及进食后用1：2000氯己定和5%的碳酸氢钠交替漱口；出现口腔溃疡时，每次口腔护理后，用1%碘甘油或制霉菌素交替涂抹溃疡处；每次大便后及睡前用1：2000氯己定坐浴，用氯己定栓剂1枚塞入肛门，以防肛周感染；注意皮肤清洁，每晚用1：2000氯己定擦浴，擦浴时注意保暖，洗手洗脸均用1：2000氯己定；病人日常用物如水杯、毛巾、盆以及治疗用品均每日高压消毒1次，病人衣物、床上用品每周更换2次；病人一切治疗应严格无菌操作：肌内、皮下注射用0.5%碘伏消毒3遍，静脉注射除用0.5%碘伏消毒3遍后，还要用75%乙醇纱布覆盖进针处5分钟方可注射。 

    ⑶大静脉插管的护理：移植的病人需输注超剂量化疗药物、大量液体、血液制品及其它药物。所以，大静脉插管输液为最佳途径，常选用锁骨下静脉穿刺。每日插管处消毒和更换敷料一次，检查导管是否通畅，避免打折、扭曲。防止脱管和堵管。防止堵管可用肝素生理盐水溶液(肝素10U/ml)冲洗导管。一旦发生脱管，切忌将脱出部分再次插入。 

    ⑷移植手术后并发症的预防及护理：造血干细胞移植病人易发生并发症，因此对并发症的预防极其重要。监测生命体征、神志、瞳孔每日4次，测体重每日1次，测血常规、尿常规、生化全套每日1次；有变化时随时监测；注意观察各种药物反应。 

    ①出血的防护：严密观察病人有无剧烈头痛、视力模糊、喷射性呕吐等颅内出血征象；注意观察病人皮肤、粘膜有无出血点及瘀斑；观察尿液、粪便颜色及量，有无消化道及泌尿道等脏器出血，及时留标本送检；皮下、肌内注射延长按压针眼时间；输注血小板。 

    ②密切观察心肺功能的变化：超大剂量化疗，患者处于严重免疫抑制状态，易并发呼吸道感染，大剂量化疗药物还可致心肌损伤。观察病人有无出现呼吸浅快、呼吸困难、胸闷、咳嗽等及肺炎或肺毒性反应，必要时给予吸氧。观察患者心率及节律的变化，常规心电监护。在对患者的护理中因注意了控制输液速度，预防性给予ATP、辅酶A、维生素C等药物。 

    ③肾脏毒性及出血性膀胱炎的预防：强化疗药物使瘤细胞崩解，使尿酸盐结晶沉积于肾小球，导致尿闭。使用大量环磷酸酰胺，可引起出血性膀胱炎。在护理中注意观察尿的颜色及量的变化，鼓励患者大量饮水，静脉匀速补充大量液体，及时使用利尿剂，督促患者每小时排尿1次，并给予5%碳酸氢钠碱化尿液，使用美斯钠保护泌尿系上皮组织，保持24小时尿量在3500～5000ml以上，随时测定尿pH值。 

    ④移植物抗宿主病(CVDH)：可分为急性和慢性两种。急性一般在移植后100天或3个月以内发生。慢性在移植后100天或3个月以后发生。主要临床表现为皮肤红疹、斑丘疹，甚至剥脱性皮炎、黄疸、肝功能异常以及腹痛、腹泻等。这时要严格记录出入量。加强口腔、肛门处护理。便具严格消毒，合理安排补液，每周查肝、肾功能2次。在应用环胞霉素A治疗中注意观察尿量和神经系统症状。 

    整体护理在白血病护理中的应用 

    随着医学模式的转变，实施“以病人为中心”的整体护理已成为必然趋势。这将会对血液肿瘤护理领域产生较大的影响，并提出新的挑战。要求血液科护士具备评估病人身体、心理、社会状况的理论水平。正确提出存在和潜在的健康问题的护理诊断。对病人进行有计划、主动、全面的整体护理。在对病人作好常规护理的同时，还要做好病人心理、社会等方面的护理。 

    ⒈心理护理白血病病人大多紧张焦虑，既想了解病情，又害怕得不到满意的结果，思想负担较重，尤其是内向型性格的病人，往往会有郁闷不乐或情绪激动等表现，而家人常被病人选择为较安全的发泄对象。因此家庭成员应对病人的行为表示理解，给予更多的关心和体贴，用自己的语言、行为等影响和改变病人的情绪；护理人员以充沛的精力，稳定的情绪和愉快的心情照料病人，形成强烈的感染力，唤起病人对生活的热爱和治愈疾病的信心；合理安排病人的生活，分散病人的注意力，在病人的生活中增加一些娱乐活动，如下棋、看书、听音乐等。 

    ⒉建立有效的家庭社会支持系统家庭是充满爱和亲情的社会系统，其成员之间容易相互理解。通过互相支持，可以帮助其成员处理和缓解来自家庭之外社会生活中的苦恼和挫折，使其获得精神上的安慰与寄托，因此，人们常将家庭当作一个避风港，这一功能是其他任何社会群体与组织所不能代替的。对于患病的人来说，家庭的作用就显得更为重要。因此，病人住院期间，护士可以通过与病人及其家属的交谈，了解其家庭基本状况，如人际关系、经济现状、个人性格、处事态度等等，向病人家属讲解家庭支持对病人治疗康复的重要性，取得家庭成员的支持和配合。 

    白血病护理研究展望 

    白血病护理应对以下几点工作进行深入研究和探讨。 

    ⒈白血病病人的预防护理白血病在治疗过程中，化疗药物产生的毒性作用以及副反应，是影响患者治疗和康复的关键问题。因此如何减轻化疗毒副反应和预防并发症的护理措施具有重要的临床意义，护理人员还应更深入地进行探讨和研究。 

    ⒉家庭及社区护理白血病的治疗是一个漫长的过程，因经济问题等因素，病人在治疗后多数要求出院，在家庭或社区疗养康复。所以，一方面白血病病人及家属应学习减轻化疗毒副作用的自我护理知识，以往这方面研究甚少，是我们今后应探讨的问题；另一方面，如何建立适合我国国情的白血病病人的社区护理是我们急待解决的问题。 

    ⒊护理范畴的扩展现代护理学的服务对象已从疾病转向病人/家庭，白血病病人不仅是个人患有疾病，同时病人家属也同样遭受着极大的精神压力，同样需要经过一个对危机的调整适应过程，同时家庭对病人的态度直接影响病人自身的心理反应。如何开展病人家属的心理护理是护士所面临的课题。