非手术治疗原发性肝癌

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，据卫生部统计我国每年约13万人死于肝癌，占全球肝癌死亡总数的40%.小肝癌切除仅使10%左右的肝癌患者受益，约90%病人被诊断为肝癌时已为中晚期，而丧失手术机会。因此非手术治疗成为了治疗原发性肝癌的主要方法。本文重点介绍非手术治疗现状。
一、肝动脉插管化学栓塞（Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE）
TACE目前被用于以下三种情况：
（1） 肝癌手术切除前，以减少术后肝内转移和复发；
（2） 肝脏移植前，等待供体肝脏期间以控制肿瘤进展。
（3）仅作为姑息治疗。TACE具有通过肝动脉选择性至肿瘤血管对肿瘤直接治疗的优点，由于肿瘤的血供 80~85%来自于肝动脉，而肝实质细胞供血70~75%来自于门静脉，25~30%来自于肝动脉，故TACE对正常肝细胞损伤较轻，通常认为 Child‘s A级和B级病人耐受性较好，而C级病人较差，据报道Child’s C级病人TACE相关性死亡率在80%以上。作者曾采用靛菁绿15分钟排泄试验（ICGR15）来评估病人的肝脏储备功能，发现ICGR15≤20%对TACE治疗耐受性较好，ICGR15>30%则较差。并将ICGR15具体量化，
提出（1） ICGR15≤20%可进行全量化学栓塞治疗；
（2） 21%~20%应慎重选择TACE治疗，尽可能采用肝动脉段化学栓塞治疗；
（3） ICGR15>30%应禁忌作TACE治疗。国外学者认为门静脉癌栓、肾功能衰竭和肝外转移为TACE禁忌症，现在看来除肾功能衰竭外，另外两个因素应酌情而定。
TACE化疗药物多选择浓度依赖性药物，如5-Fu，卡铂（或顺铂）和阿霉素（表阿霉素）。丝裂霉素常置于碘化油或（超液态碘化油）配成乳剂经导管内注入。栓塞剂常用明胶海棉，碘化油或微球。
二、射频毁损法（Radiofrequency Ablation， RF）
经皮穿刺以影像引导，用射频产生的热能使肿瘤组织凝固坏死以达到由电极针毁损目的。射频由电极针插入瘤组织，射频能量由针传至病人背后引导电极过程中转化热能，10分钟治疗能使一个3cm肿瘤完全坏死。Goldbeng等对8例代偿性肝硬化的小肝癌进行前瞻性随机研究，比较射频毁损与经皮无水酒精注射（PEI）治疗结果，显示在完全坏死方面占有一定的优势（90%对80%），但并发症较PEI多（10%对0）。
初期传统射频针产生的毁损区最大仅达到1.6cm，尽管增加射频能量，但不能产生更大的毁损区，是能量提高引起组织在射频电极周围气化结碳，大大增加电极周围组织的阻抗，而降低了射频能量的释放。现在使用的中空冷却射频针，可以减少针周围组织的温度而增加射频能量释放。再加上近2年研究发明的多弹头射频针，利用放射状针群，大大提高了射频能量释放，一次毁损可达5cm.为不能手术治疗的小肝癌（2的疗效目的，最终使肿瘤缩小，部分患者重新获得二期手术切除或带瘤长期生存。新近研究的新型瘤苗、基因治疗和分化诱导治疗等为肝癌非手术治疗提供一个非常诱人的前景。