黑色素瘤的手术治疗
导读：手术对于恶性玄色素瘤的治疗意义重大，无论是对早期玄色素瘤患者，仍是局部进展期，甚至远处转移患者来说，
手术对于恶性玄色素瘤的治疗意义重大，无论是对早期玄色素瘤患者，仍是局部进展期，甚至远处转移患者来说，如通过手术有可能完全切除所有病灶的患者都应该尽量手术。
（一）Ⅰ期和Ⅱ期 应根据病理讲演中肿瘤的最大厚度决定扩大切除范围。如曾行肿瘤活检术或边沿切除术者应行扩大切除术，并考虑前哨淋巴结活检。特殊部位的玄色素瘤（如颜面部、足跟、足趾等特殊部位）应在按要求扩大切除肿瘤的条件下，再考虑美容及功能的需求。在扩大切除充分的条件下，手术时应尽量避免植皮，切除病灶后游离四周皮肤形成皮瓣，然后旋转皮肤及皮下脂肪至伤口处，最后缝合皮肤。
（二）Ⅲ期 原发病灶扩大切除同时行区域淋巴结清扫术。Ⅲ期中的移行转移患者表现为一侧肢体原发灶和区域淋巴结之间的皮肤、皮下和软组织内的肿瘤多发广泛转移，手术难以切除干净。这种类型的转移推荐采用肢体隔离热灌注化疗（ILP）或者肢体隔离热输注化疗（ILI），ILP需借助外科手段来实现，但由于操纵和设备复杂，重复性差，近年来有被ILI取代的趋势。
1. ILP （isolated limb perfusion 或者conventional hyperthermic isolated limb perfusion）是一种治疗肢体皮肤玄色素瘤的局部治疗手段，通过外科手段分离肢体血管来建立化疗通路灌注马法兰和TNF-α，需要体外轮回机来进行加温、氧合等措施。多数中央报道有效率为80-90%，CR达50%，有效率高于其它局部或全身治疗，但合用于年青一般状况较好的患者23 24。
2. ILI （Isolated limb infusion）实质是一种低流量ILP，无氧合过程（乏氧），通过参与消息脉插管来建立化疗通路输注马法兰，要求设备简朴，且有效率不低于ILP，故近年来ILI得到了广泛应用。悉尼玄色素瘤中央自1992年始10年间完成300余例ILI，III期MM有效率约80%，无相关截肢病例和相关死亡。>70岁老年患者的有效率显著高于<70岁患者（91% vs 78%，P<0.05）25。
（三）Ⅳ期 大量的回顾性研究和一些前瞻性研究已经证明，在转移性玄色素瘤患者中对原发灶及转移灶进行完全手术切除可获得优于预期的生存率。SWOG9430试验26研究了18个中央77例Ⅳ期患者，病灶完全切除后的中位生存达21个月，5年存活率达15%；而全身治疗的均匀生存仅6-8月，5年生存率小于5%。2008年ASCO27报道了手术治疗玄色素瘤肝转移患者的预后讲演，再次证明了玄色素瘤肝转移患者，经手术完全切除后可获得显著生存上风。这是继SWOG9430后的一项较大规模的预后讲演。该研究回顾性分析了从1991年至今的900例肝转移的患者，共54例接受了手术，与未手术组比拟，中位OS分别为29m：7m，5年OS率分别为33%：5%。Shawn E等28总结了有可能手术获益的Ⅳ期患者的特征：（1）预计生存期长的，如非内脏转移的；（2）转移灶局限、有可能完整切除的；（3）体能状况好的，PS为0-1；（4）既往对放、化疗和生物治疗效果好的。从这些特征来看M1a和M1b患者更有可能获益。Duke大学分析了945例M1b期患者手术与否的生存期，结果发现手术组的中位生存显著长于非手术组（20月 vs 7.2月）。那些转移病灶能完整切除的，转移前DFS时间较长（>36m），转移灶≤2个，无淋巴结转移的患者生存期更长29。对于脑转移的患者，外科手术可用于治疗浅表孤立病灶。状态良好的患者（RPA分级为1级、KPS>70％、原发灶已被控制、颅外无其它部位转移、春秋<65岁）经手术切除孤立病灶，有可能获得长期生存。
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