病理诊断是女性肿瘤诊治全过程的重要环节之一!

  近些年，病理诊断已成为女性肿瘤诊治全过程的首要和最重要环节之一。下面以卵巢肿瘤为例，由卵巢良性肿瘤、卵巢交界性肿瘤和卵巢恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断及相应的治疗策略和方案，论述相关的若干病理问题。
    一、关于冰冻病理检查
    卵巢恶性肿瘤由于组织类型繁多，临床处理各异。卵巢肿瘤解剖部位的特殊性，术前常难以进行活检并获得确切的诊断，常需要术中留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，以及取局部病变组织进行冰冻病理检查等。
    由于冰冻病例检查的结果直接影响临床医生决定手术范围、特别是决定是否保留患者生育功能等重大问题，卵巢肿瘤的病理诊断更要求具有应急性和时效性，以及很高的准确性。
    在短时间内和有限的切片数量情况下，要做到既快速又准确并不容易。
    对于临床医师，强调术前在详细复习和全面了解患者的临床情况下，评估有无恶性肿瘤的可能，并在术前对患者及家属进行详细的交待，应讲明尽管术中经快速冰冻病理检查，但仍存在无法立即确诊是否为恶性或交界性，可能需要二次手术的知情同意。
    术中临床医师对切下的肿物应进行仔细的肉眼剖视，对高度可疑恶性部分送冰冻病理学检查，并详细地填写病理检查申请单。有时术中发现与冰冻结果矛盾，应多次或多块送检。对于冰冻结果，临床医师也应充分考虑到冰冻病理检查的时效性和复杂性，对病理某些含混不清的报告和涵义予以充分理解，并采取相应的恰当措施，如术中与家属再次沟通和知情同意签字等。
    有些情况下，手术医师对术中存有疑点的妇科肿瘤病例没有送冰冻病例检查，绝大部分是由于医院条件所限，少部分是因急诊条件所限。
    对此，手术医生应在术前对病情有充分的估计，尽量联系当地外院的可利用条件或选择条件适宜时机手术。
    对于病理医师而言，冰冻病理检查对其水平是一种检验。其责任重大，不得不谨小慎微，如履薄冰。病理医师应在术中与临床医师进行必要的沟通，条件允许时，可与手术医师进行简要的电话讨论，以获得充分的第一手资料，协助做出正确的诊断。如冰冻难以明确诊断时，病理医师在发冰冻报告时应注意恰当的措词，使临床医师理解。
    平时临床与病理的交流尤为重要，临床医师和病理医师需要采用多种形式进行经常的交流和探讨，如临床病理讨论会、共同阅片、讲座、讨论和咨询临床和病理报告中的疑点，必要时进行同级乃至更高级别的会诊等，来达到对肿瘤的共识。术中临时抱佛脚的做法往往会出纰漏。
    在肉眼上如果卵巢肿瘤表面或囊腔内有乳头、实性成分、囊肿厚壁(隔)，或术前、术中自发破裂，或存在高危因素(临床表现、肿瘤标记物、影像学指标等)应考虑送冰冻检查。明显的成熟性囊性畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿、壁薄囊肿、明显的生理性囊肿等可不送冰冻检查。
    卵巢交界性肿瘤基本属显微镜下诊断。WHO的最新定义为:在生长方式和细胞学特征方面介于明显良性和恶性的同类肿瘤之间，无损毁性间质浸润，且与同样临床分期的卵巢癌相比预后好得多的卵巢肿瘤。其5年生存率Ⅰ期高达96%，其他各期平均约92%。
    卵巢交界性肿瘤的诊断近年来的新观点，最重要的是关于微浸润的概念。过去认为，卵巢交界性肿瘤绝对没有间质浸润，这是区分交界和癌的最重要标准之一。
    目前认为，浆液性肿瘤<3mm、粘液性肿瘤<5mm的微小浸润并不影响病人的预后，应列入交界瘤的范畴。
    卵巢交界性肿瘤的主要病理类型为浆液性和粘液性，较少见为子宫内膜样、透明细胞肿瘤等。其中粘液性肿瘤又分为宫颈内膜型和肠型。
    前者预后良好，基本均为良性过程;后者常需与癌鉴别，且容易在破裂后腹腔种植形成腹膜假粘液瘤，冰冻病理检查时易误诊。浆液性肿瘤分为普通型、微乳头型、筛孔型、实性型等亚型。后3种均属较为高危的类型，更多出现卵巢外的病变和浸润性种植。
    交界性肿瘤卵巢外病变现分为浸润性种植和非浸润性种植两种。前者病灶内以有异型性的上皮细胞为主，后者则多为单层分化良好的上皮及纤维结缔组织增生。
    病理诊断是妇科肿瘤诊治全过程的首要和最重要的环节之一。临床与病理的密切结合极为重要，妇科肿瘤医师应重视和加强对病理学的学习。我们也期待病理医师更多地了解临床。