外科治疗胰腺癌

　　胰腺癌好发于胰头部，胰十二指肠切除术(W hipple手术)是唯一有确切疗效的治疗方式。近年随着外科技术的提高及麻醉、监护等相关学科的发展，胰腺癌手术死亡率及合并症的发生率显著下降，一些大的医疗中心报告手术死亡率低于5%，但5年生存率仍徘徊于5%～25%.由于胰头癌病人术后多死于局部复发或远位转移，因而在尝试扩大切除范围以达到R0切除(无肿瘤细胞残存)和降低复发率。癌波及全胰，无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症。

　　全胰切除术的优点，除了彻底切除胰内多种病灶外，还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底。全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合，可完全避免胰瘘的产生。但全胰切除术后也有不少问题，可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍，终生需要应用胰岛素及消化酶治疗，故应严格掌握其适应症。因此，行全胰切除术时不能只凭胰腺病变局部情况来决定，更重要的是要考虑到病人。

　　胰腺癌治疗中的重要问题之一是如何选择手术适应证，即如何区分局部广泛浸润或已有转移的患者，以避免不必要的开腹探查。临床上一般应用CT 序贯扫描作为判断胰腺肿瘤是否可切除的最主要手段，其对胰腺癌不可切除性的预测正确率已接近100%。但CT预测可切除的胰腺癌，在剖腹手术中证实为不可切除的发生率可高达40%，主要因为CT难以探及微小的腹膜或肝转移灶。

　　与胰十二指肠切除术相比，腹腔镜胰体尾切除术由于不涉及胃肠道的重建，操作相对简单，是目前开展最为普遍的腹腔镜胰腺肿瘤切除术。该术式主要适用于胰体尾的良性及交界性肿瘤，如浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、实性假乳头状肿瘤等。对于这类肿瘤，原则上保留脾脏为宜。保脾手术根据是否保留脾脏主干血管分为Kimura 法和Warshaw法两种，前者优点是保留了脾脏主干血管，但手术操作要求离断脾静脉和胰腺之间的细小分支，技术要求很高，稍有不慎，可致大出血;后者离断了脾脏主干血管，利用胃短和胃网膜左血管维持脾脏血运，操作相对简单，但有发生脾脏缺血梗死甚至脾脓肿的风险，部分患者需二次手术切除脾脏。在脾脏肿物和脾门粘连严重、术中离断脾主干血管发现脾脏缺血区域大于1/3等情况下，不应强行保留脾脏，应同时切除脾脏为宜。

　　鉴于腹腔镜胰腺肿瘤切除术难度大，要求高，病例数相对少，目前尚无大规模的随机对照研究对腹腔镜胰体尾切除术和开放手术的疗效进行比较。已有的回顾性研究表明，腹腔镜胰体尾切除安全可行，在术中出血、术后进食时间、住院时间及总手术并发症等方面甚至优于开放手术。对于胰体尾恶性肿瘤，应行根治性胰体尾连同脾脏切除术。关于胰体尾癌腹腔镜手术的报告很少，原因在于相比胰头癌而言，胰体尾癌发病率低、起病隐袭，手术切除率更低。

　　胰腺癌的分子生物学行为较恶劣，预后也较差。术后一个月就可能发现有多发转移，究之原因就是手术中可能已经存在转移灶，只是很微小，肉眼无法发现。胰腺癌具有嗜神经性，容易侵蚀肠系膜上动脉神经，即使切除血管也很难完全清除肿瘤，这就导致术后容易复发。做到R0的比例较小，远期生存普遍较低。术前影像学评估至关重要，在评估的基础上决定治疗方案。能手术的外科第一，一部分病人还要借助新辅助治疗。根据研究人员介绍，尽管众所周知胰腺癌切除术后进行辅助化疗可以改善生存期，但是这种治疗的最佳时间和持续时间缺少数据支持。