癌症晚期胸水的治疗

　　胸腔积液的形成是多种因素综合作用的结果，胸水是内部产生的液体积聚在胸膜间隙里。根据胸水产生机理又分为周围性胸水、中心性胸水及真性中心性乳糜胸水。其可由许多恶性肿瘤和非恶性肿瘤疾病引起。胸水病人的常见表现为呼吸困难、咳嗽和胸痛。约25%的患者无症状，50-90%的原发或继发胸膜转移瘤患者一开始就有症状，90%以上的患者胸水超过500ml，大约30%的患者确诊时有双侧胸腔积液。由于肺扩张受到机械性限制，致使肺容积减少而易于发生肺不张和反复感染。典型的体征可有叩诊浊音、呼吸音减低及语颤减低。肺部X线检查可明确积液的存在与否。应仔细检查有无同时存在的纵隔淋巴结肿大。如胸膜有不规则增厚、钙化或结节影，患者并有石棉接触史，可能提示为胸膜原发的间皮瘤。

　　恶性胸水通常为手术不能治愈的晚期疾病的标志。治疗的主要目的是缓解症状。可分为全身治疗和局部治疗两种。恶性胸水一般应视为全身性疾病，有效的全身治疗可根治积液的原因和恶性肿瘤的其他病灶，如乳腺癌和恶性淋巴瘤等。但当有效的全身治疗已无可能或原先已反复全身治疗而不再有效的病例，以局部治疗达到姑息效果亦为必要。局部治疗仅在于控制胸腔积液。穿刺放液750～1000ml每可使症缓解，但积液易有重聚。一次胸穿后大多于1～3天内重聚，97%的病例在1月内出现重聚。反复胸穿易致感染、胸水包裹及低蛋白血症，后者亦可增加胸水积聚。通过闭式引流胸积液数天有可能使胸腔闭合，使渗液改善数周至数月。但单独应用常不如细胞毒药物或硬化剂综合应用有效。由胸膜种植所引起的胸腔积液大多需通过腔内用药产生胸膜粘连，使胸膜腔闭合，然后才有消除胸水再聚留的可能性。因此腔内用药的效果主要取决于药物产生间皮纤维化和胸膜硬化的能力，而并非其抗肿瘤特性。细胞毒药物腔内化疗的用量大致类似于全身用药。不良反应主要为恶心、呕吐，伴胸痛，发热，白细胞计数低下较少。胸膜增厚剂如阿的平、四环素、滑石粉也有一定效果。近年，一系列生物效应调节剂陆续使用于恶性胸腔积液的治疗，如短小棒状杆菌、厌氧棒状杆菌、沙培林、胞必佳等。初步临床印象也均感满意。

　　纵隔肿瘤或淋巴结肿大引起的中心性胸水，用放疗效果较好，尤其是对放疗较敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤或中央型肺癌。对化疗难治的淋巴瘤所引起的症状性胸水亦宜选用放疗。放射性核素198Au、32P等也可腔内用药，但需一定技术条件及妥善作好放射性废弃物处理，少数对上述治疗无效的患者可作胸膜切除术，但需严格选择病例。

　　恶性胸水患者总的预后不佳。实体瘤病例平均生存约6个月，恶性淋巴瘤者可达16个月。大量胸腔积液的病人喜取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛。