吸烟人群筛查肺癌的方法

　　美国预防服务工作组(USPSTS)前一阵做出推荐，建议55岁到80岁烟民每年做低剂量CT肺癌筛查，符合条件的烟民为有30年每天吸一包烟吸烟史(30年乘以每天1包，如果每天2包烟，15年就够了)，他们或者还在吸烟，或者戒烟不到15年。

　　USPSTS是由专家组成的独立组织，根据现有的临床预防医学数据做出推荐，并为美国健康与社会福利部提供咨询和建议。USPSTS上一次建议是在2004年，认为根据已有的数据不足以做出低剂量CT肺癌筛查的推荐。时隔9年，USPSTS改变了观点，根据2000年到2013年7项临床试验的结果，认定低剂量CT筛查能减少肺癌和其他原因导致的死亡。

　　美国因为肺癌每年死亡将近16万人，占癌症死亡的首位，这些人中85%是吸烟造成的。37%的美国人正在或者曾经吸烟，目前人口的吸烟比例为20%。USPSTS估计对高危人群进行年度低剂量CT筛查，每年能挽救8000到22000条生命。

　　USPSTS这项新的推荐有很强的针对性，在解读上更要全面了解它的详情，而不是简单地看做是一项癌症早期筛查方法。

　　首先，这项建议只适用于长期吸烟而且烟瘾很大的人。对于占肺癌15%的非吸烟者来说，低剂量CT筛查年检并不能够提供多少益处，反而有可能会带来伤害。

　　这项建议的主要依据是从2001年开始的全国肺筛查试验(NLST)，这个大型随机试验是用胸部X光作为对照的。无论X光还是CT，都有放射性，接触过量的放射线会诱发肿瘤，筛查所用技术都是低放射性的，但也会稍稍增高患肿瘤的危险，对于这类检查，必须将这种危险和所获得效益进行比较，效益必须远大于危害，才能推广。

　　就美国人而言，每年从自然中受到的放射性辐射平均为3mSv，每天吸一包烟的人会每年额外吸收53mSv，这也是吸烟者患癌危险性高的原因之一。一张胸片的放射性辐射为0.02-0.1mSv，相当于2.4-10天的自然辐射量，其致癌的可能性可以忽略不计，而CT的放射性辐射要比X光高500到1100倍，因此肺癌筛查使用的是低剂量CT，辐射量约为1.5mSv，相当于6个月的自然辐射量，其致癌的可能性极低，用于长期吸烟的烟民身体，与他们吸进的辐射物相比，也可以忽略不计。因此这种年度筛查只建议在长期吸大量烟的人身上，因为他们患肺癌的可能性高，而且吸烟带来的危险远远大于筛查时受到的辐射带来的危险。

　　其次，这种筛查在8到10年期间只能减少肺癌死亡率20%，也就是说80%的肺癌患者或者不能被早期诊断、或者早期诊断不能延长生命。肿瘤筛查的目的是早期发现肿瘤，然后早期治疗以拯救或者延长患者的生命，和目前的胸部X光相比，低剂量CT的效益仅提高20%。

　　由于吸烟导致的肺癌数目很大，这20%在美国相当于20000条生命，在中国则超过10万，因此值得推荐。但努力让烟民戒烟在降低肺癌死亡率上要远大于肺癌筛选，戒烟10到15年后，患肺癌的可能性就降低到不吸烟者的水平了，而且戒烟还会减少二手烟的危害，只有控烟才能真正地控制肺癌的死亡率，是治本的办法，筛查只是治标的手段。

　　推广低剂量CT肺癌筛查的同时，宣传教育也要跟上。NLST等临床试验结果表明这种筛查并不能导致吸烟率下降，实际上很多烟民会产生一种有保障的错觉，更不会戒烟了。应该让他们了解到，这种早期诊断办法并不能降低因为吸烟而患肺癌的危险，只能对其中的少部分人起到早期诊断早期治疗的效果，对多数人没有帮助，想要不得肺癌，必须马上戒烟。

　　这项技术筛查的只是肺癌，顺带查出少数心血管方面的问题，吸烟者并非主要死于肺癌，死于心脏病的吸烟者就高于死于肺癌的吸烟者，所以根据NLST结果，虽然低剂量CT肺癌筛查能降低20%的肺癌死亡率，但在降低总死亡率上只达到6.7%，也就是说因为早期诊断而没有死于肺癌的吸烟者中的大部分还会死于其他并发症。从这个角度，只有戒烟，才能真正地延长生命。

　　其三，这项筛查技术和其他技术一样，在技术上有其局限性，虽然在检出率上强于乳腺癌筛查，但由于使用低剂量CT，超过1/4的阳性结果必须做进一步诊断，包括胸部X光、活检或手术，而进一步诊断只发现4%的真阳性，很少一部分病人因为进一步诊断而丧命，NLST的结果是每拯救6到7条生命，有1位检验者因为做进一步诊断而丧命。

　　和其他肿瘤早期诊断技术一样，低剂量CT肺癌筛查也存在过度诊断，一些被这种技术查出的肿瘤属于根本不用治疗的，这些肿瘤只是因为新技术和新方法的标准而被发现的，在临床上也许根本不应该算肿瘤。目前医学还无法确定哪些肿瘤是应该治疗的，哪些是不应该治疗的。随着新技术的不断应用，过度诊断的问题越来越严重，过度诊断会导致过度治疗，不仅浪费了大量的医疗资源，而且会严重地影响患者的生活质量，甚至反而让患者送命。

　　这项筛查技术在美国的费用大概200美元，由于涉及到上千万烟民，USPSTS的这个新推荐对美国医疗机构是一个严重的考验，能否在中国推广则更要考虑中国医疗机构的承受能力。从整体效益上来说，降低人口吸烟率依旧是最有效的办法。