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肝癌的治疗具体对症方案

2017-10-16

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导读:肝癌晚期治疗主要是化疗(包括介入)和针对症状的治疗。如果肝脏内的肿瘤较大,建议使用射频或冷冻。

  肝癌晚期治疗主要是化疗(包括介入)和针对症状的治疗。如果肝脏内的肿瘤较大,建议使用射频或冷冻。如果没有特别的症状,可以仅使用化疗。

  一、基本治疗方案

  肝癌治疗的目标,一为根治;二为延长生存期;三为减轻痛苦。从治疗角度结合国情,有几个因素与治疗息息相关;①肝功能代偿情况;②肿瘤累及半肝还是全肝;③肿瘤大于还是小于5cm;④门静脉主干有无癌栓。

  对小肝癌而言,应争取在较小的肿瘤时用治疗,对大肝癌而言,应争取在门静脉主干发生癌栓时作出诊断与治疗。 对小于5cm的小肝癌,如肝功能代偿,应力争切除,左叶者可酌情作局部切除、肝段或亚肝段切除;右叶或肝门区部,有肝硬化者宜局部切除,无肝硬化者可酌情作局部切除或肝叶切除;对不能切除的小肝癌,术中可作患侧肝动脉结扎(HAL)、肝动脉插管灌注药物(HAI),酌情合并或不合并局部治疗,如冷冻、激光、微波、无水乙醇瘤内注射(术后继续在超声引导下进行),术中未作HAL者亦可术后作经皮穿刺肝动脉栓塞治疗(TAE)。

  小肝癌伴肝功能失代偿者宜作超声导引无水乙醇注射,少数可谨慎试TAE。

  大肝癌肝功能代偿者,单侧争取作根治性切除,无法根治性切除者可选择缩小后切除方案,术中或HAL+HAI,或作冷冻、激光、微波、无水乙醇,或酌情并用;如术前估计无切除可能,亦可进行TAE(反得多次)。经过姑息性外科和TAE后,以后还可酌情合并局部放射治疗、放射免疫治疗、生物反应调节剂(BRM)、中医药调理等。如肝瘤缩小到有切除可能时,则争取二期切除。对大肝癌累及双侧肝者,亦可作姑息性外科(主要为HAL+HAI),或作TAE,以后合并放射免疫治疗、BRM或中医药。大肝癌肝硬化功能失你偿乾极少数尚可谨慎试TAE,多数只宜用BRM、中药或试用少量口服化疗药。

  有门静脉主干癌栓者,小肝癌可试超声导引无水乙醇注射,大者可试TAE,然后合并使用BRM和中医药治疗。 有黄疸、腹水者通常只宜用BRM和中医药治疗,但个别因肝门区单个肿瘤压迫引起梗阻性黄疸而无腹水者,如肝功能代偿,可试TAE或手术作HAL+HAI,极个别甚或因此缩小而获得切除。

  对根治性切除后亚临床期复发或单个肺转移灶,均宜积极行再切除,如不能或不适切除,可作各种局部治疗。 对癌症疼痛可采取相应止痛药与中医药调理措施,以减轻病人痛苦。 临床上由于绝大多数病人无手术指征,而有赖于药物治疗,中药与化疗是药物治疗的两大支柱,而中医药的疗效不逊于全身化疗,并有特点。故中西医结合治疗肝癌,效果最好,中西医结合治疗肝癌是我国的独创,是最常用的方法。

  《中国肿瘤》邀请有关专家制订的肝癌中西医结合规范化方案如下:

  T1N0M0,手术切除,或放射治疗,或局部注射药物以及长期中药。

  T2N0M0,手术,或放射或局部注射治疗,结合长期中药或免疫治疗。

  T3N0M0可视情况,予手术,或放疗或介入治疗并长期服中药;其中,如为单个癌肿,直径>8cm,可介入治疗,再予放疗或手术切除,并长期服中药;如单个≥10cm,则先行介入治疗,再放疗,并服中药。

  T4N0M0则以中药为主,或试放疗或介入治疗。 T1如肝门淋巴肿大,可予放射。 M1患者,亦可予手术、放疗、介入治疗或全身化疗,并中药,或单予中药。

  肝癌不论T、N、M属何种情况,如肝功能异常,或肝硬化严重则均以中药治疗为主。如有黄疸、腹水、则亦以中药为主,待黄疸、腹水控制后,再决定给予其他治疗。

  目前除根治性切除有可能根治肝癌外,尚无其他特效治疗方法。近年来,研究表明,在寻找新的方法的同时,如能将旧的方法综合应用得当,可收到意想不到之效,即1+1>2,如综合当,则可能1+1<2甚或1+1=0。综合治疗与序贯治疗原则上应使各种疗法取长补短,或各自针对不同环节,或弥补另一方法的副反应等,根据不同病人的不同情况而灵活掌握,以达到最大限度杀灭肿瘤,又最大限度保存机体(尤其是肝功能、免疫功能及造血功能)。在总体设计上还要注意攻补兼顾,既注重消灭肿瘤的办法(如手术、放疗、化疗、导向治疗等)又注重支持与调动机体抗病能力的办法(如BRM、中药扶正等)。

  二、中医治疗

  目前临床确诊的肿瘤,80%以上是中晚期,仅有少数病人适宜手术切除。而肿瘤为全身病变的局部表现,不仅手术切除后的病人需用中医药治疗,不能手术切除的则更需要中医药或中西医结合治疗。中医药已成为治疗肝癌的最基本、应用最广泛的治疗方法。汤钊猷教授指出中医药治疗肝癌,其疗效不逊于化疗。

  (一)辨证分型治疗 第三次全国中医肿瘤学术会议资料(1988年11月)介绍"肝癌证治的基本点为祛邪不伤正,扶正以达邪,辨病选方遣药须全面考虑。具体应用疏肝健脾、养阴益气、清热解毒、化痰软坚、理气活血等治则,能使部分肝癌患者基本消失,病情稳定,病灶缩小,同时还延长了生存期,使一半以上患者1年生存率达28.98%,2年以上生存率达13.51%,少数病人生存期达到了3~6年以上。 唐代孙思邈指出:"夫众病积聚,皆起于虚,虚生百病。"推出化积鳖甲煎丸,以参、芪、胶、桂、姜及柴胡、黄芩,扶正固本,平调寒热;鳖甲、蜂房、地虱、蜣螂,攻坚破积,以除虚热;大黄、桃仁、丹皮、赤硝、芍药、凌霄以活血化瘀;射干、葶苈子、厚朴、半夏、石韦、瞿麦以理气化湿。根据这一组方原则,补虚以扶正,软坚以攻积。基于笔者关于癌症患者之虚以阳虚为主的认识,故宜在化积鳖甲煎丸基础上酌加温阳药物,如炮附子、鹿茸、仙灵脾等药组成肝癌基本方。再根据临术具体病情分型论治,以辅助基本方之加减。 陈义文等老一辈专家从化积鳖甲煎丸中化裁出内消肿瘤丸基本方,应用于肿瘤临床,并随证加减。我们与此相比只强调了温阳扶正。

  1.肝郁脾虚型(单纯或无硬化型肝癌) 证见胸腹胀满,食后胀闷更甚,胃纳差,恶心,乏力,舌苔黄腻,脉弦细。用肝癌基本方辅以柴胡疏肝饮合参苓白术散或疏肝溃坚汤,疏肝解郁,温阳健脾化湿。

  2.肝热血瘀型(即炎症型肝癌) 证见发热烦渴,胁下刺痛,黄疸加深,转氨酶增高,齿龈出血,甚则便血,舌苔黄腻而干,脉弦数。先用龙胆泻肝汤、救肝败毒散、黄连解毒汤等以清热解毒。待热退后,再以肝癌基本方加减应用。

  3.肝肾阴虚型(即硬化型肝癌) 证见阴虚内热,低热不退,精神疲倦,四肢乏力,动则出汗,胃纳不佳,口干津少,舌苔少,脉细无力。此为肝癌肝肾阳虚,发展至又明显出现阴虚的时期。治疗宜肝癌基本方辅以六味地黄丸、大补阴丸或青蒿鳖甲汤等。可酌减温阳燥烈之药物或剂量,酌加滋阴佐以清虚热的药物,以达到温阳益气、滋阴清热。 肝区疼痛加川楝子、延胡索、黄郁金;恶心呕吐者加陈皮、竹菇、半夏;黄疸加深加茵陈、桅子、郁金;腹胀加厚朴、大黄、大腹皮;便血或黑便加血余炭、茜草、仙鹤草、三七等。

  我们以肝癌基本方为主,按以上分型论治,治疗原发性肝癌,取得了较好的疗效,如辅以静脉用华蟾素注射液、参麦注射液或参附注射液,疗效更加明显。

  (二)肝癌辨证的现代研究 肝癌的症状,特别是中期后,变化甚多。传统辨证,以其癌肿在肝,辨之为肝气郁滞;以其为有形之块,辨其为血瘀,以其有癌热,辨其或为表证或为里热。治疗有清热解毒、活血化瘀、软坚散结诸法,辨证不一,治疗各异,疗效亦差。 于尔辛教授为主的专家组,根据1000多例原发性肝癌的临床分析,发现肝癌的症状,依次为上腹疼痛、上腹扪及肿块、上腹胀满、乏力、胃纳减退、恶心呕吐、发热腹泻。据中医分析,腹胀、乏力、胃纳减退、恶心呕吐、腹泻都属于"脾胃"证候。其中,肝区疼痛、上腹肿块、发热,一般辨证判别差异较大,但均不作"脾胃"辨。

  笔者考查中医文献,发现后3种症状,亦应视作"脾胃"证候。如李东垣说:"脾病,当脐有动气,按之牢若痛,动气筑筑然,坚牢如有积而硬,若似痛也,甚则亦大痛,有是则脾虚病也。"指出疼痛、腹块确可因脾病而致。李东垣又说:"胃病,则气短,精神少而生大热",以及"有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,而胃气热,热气熏胸中,故内热"。可见发热亦可因"脾胃"病而致。因此,笔者认为:虽然从西医学诊断来看,癌原发在肝内而为肝癌,从中医辨证来看,则属脾胃"病,既不是肝病,也不是"血瘀"病。 慢性乙型肝炎、肝硬化,被认为是一种肝癌的前期病变,笔者发现,在这个阶段已经可以有脾虚的表现。

  20世纪70年代,曾大规模地进行过甲胎蛋白普查以发现肝癌。当时,有一部分检测对象,甲胎蛋白已升高,但当时的影像诊断中未能发现肝区占位。这部分对象,在随访中,可以发现两年内肝癌出现率在10%以上。我们用健脾法治疗一部分对象,该部分以后肝癌出现率可以显著下降,在2.7%左右。 这样,可以推断在肝癌形成前,已有较长时期的"脾胃"病存在。由于"脾虚",可以引起气滞,也可进一步引起血瘀。又由于脾虚,可以引起湿阻,阻而化热,成为湿热。脾胃既病,又可形成胃热。在这样的基础上,逐步癌变。

  因此,从西医诊断为肝癌,而从中医辨证,病虽在肝,而其本在"脾"。 抓住"脾胃"病这个核心进行治疗,就可能是治疗肝癌的"本"。肝癌的整体治疗,就可按这一思路进行。调整了脾胃,也就调整了整体,不仅可以改善症状,也应该可以提高疗效。 据上述思路和方法,笔者对228例大肝癌进行了治疗,放射总量>20Gy组157例,按不同中医辨证分析。即健脾理气治疗者92例,1年生存率为86.67%±3.58%,3年生存率为55.25%±6.96%,5年生存率为42.97%±11.98%,中位53.4个月。而按活血化瘀、清热解毒治疗者65例,1年生存率为46.77%±6.34%,3年生存率为26.06%±6.85%,5年生存率为14.48%±7.19%,中位生存期为11.1个月。两组差别十分明显。各个癌肿者可以按照中医观点进行分析,明确他们各自的病"本"所在,辨证论治,作为整体治疗。 脾虚则宜健脾,健脾宜温阳健脾方才切中病机,故我们认为于尔辛教授辨肝癌根本病机为"脾虚"与癌肿病根本病机为"阳气虚"并不矛盾,健脾理气之法再注重加用温阳之剂疗效更好。

  上海第二医科大学对荷瘤脾虚鼠的实验观察总结如下:消化道癌肿是我国的常见癌肿。消化道癌肿中,最常见的"证"是脾虚。 我们仿北京师大曾报告的方法,用大黄、芒硝等形成脾虚模型。荷瘤后,用健脾法治疗。然后探索某些疗效机制。

  (1)脾虚鼠荷瘤以后,肿瘤的发展情况有这些特点:从移植到肿块出现的"潜伏期"短,肿瘤发展快,宿主全身情况差,宿主的生存期短。无论是小鼠、大鼠或裸鼠;也不论是移植HAC、BERH-2或者人体肝细胞肝癌,都有上述情况。

  (2)用健脾药治疗后,则"潜伏期"长,肿瘤发展慢,宿主全身情况好,宿主生存期长。与临床所见相似。与未经治疗者比,差异十分明显。

  (3)健脾药对癌细胞周期有影响。使S期比例降低,细胞增殖指数降低。在病理上也有一定改变。

  (4)对免疫调节作用。使已下降的T细胞功能恢复并提高,使已激活的T抑制细胞功能下降,使NK细胞活性提高,在诱导LAK细胞时,降低rIL-2的用量而使LAK的活性提高。

  (5)对脾虚荷瘤宿主的改变了的白蛋白/球蛋白、肝糖原、血液粘度等有恢复作用,有着整体的调节作用。

  (6)与放疗、化疗合用,使对癌肿的控制最好,免疫功能恢复,宿主生存期最长,宿主全身情况恢复。

  (7)以二乙基亚硝胺诱癌时,健脾药物对诱癌过程有阻断作用。还发现对诱癌中癌基因N-RAS的过量表达,能使之接近正常。

  (8)还发现,脾虚小鼠,只有用健脾药才能使之正常,并得以上结果。而清热解毒药,则使宿主更受损害,免疫功能更受抑制。 临床实践表明,偏用清热解毒、破气破血与泻下之品,易诱发出血及肝昏迷。

  总之,健脾理气中药对脾虚小鼠肝癌模型可提高免疫水平、保护肝功能、改善体内代谢水平,对肝癌细胞也有一定影响;与放疗、化疗同用增效,并有助于阻断癌变过程。这些实验结果均与临床结果相仿。从实验角度证实了肝癌根本病机为脾虚,或者脾阳虚。并宜用健脾药物,不能应用清热解毒药物治疗。

  (三)肝癌患者舌象与病机关系的研讨 20世纪60年代,童国泉等⑾衷?⑿愿伟┥嗾锾卣?肝瘿线,以后有关舌诊的研究报道逐渐增多。唐辰龙等分析了100例肝癌舌质与临床的联系时发现,舌质正常者多见于肝癌早期,肝功能相对稳定,肿瘤范围较小,合并肝硬化程度较轻,生存期较长,预后较好;红瘀舌正相反。李乃民对肝癌患者舌象与病情的关系进行了研究,发现以舌边两侧青紫和绛紫舌居多,并结合舌之瘀斑瘀点,条纹线隆起物及静脉纡曲色变的多少和轻重,一定程度上可反映肝癌的病变程度。青紫舌或绛紫舌者,肝脏肿瘤多数大于5cm,且易在肝内播散,手术切除率和和切除后AFP转阴率低,易在短期内再发肿瘤常致死亡;舌质淡红或仅舌边红赤者,肝瘤多数小于5cm,一般无肝内播散,手术切除及术后AFP转阴率高,术后再发时间长,且二次或三次手术机会亦多,其预后也较好。刘浩江等对103例原发性肝癌的舌象观察表明,舌质以红绛为多,淡白次之,淡红更次之,深红较少,舌苔以白腻为多,黄腻次之,薄白更次之,薄黄较少。

  有学者指出青紫舌的病理因素可能与门静脉瘀血,血浆粘度增高或微循环瘀滞等有关。从中医角度来讲,则是寒与血瘀的表现。肝癌早期,舌象表现为舌质淡白或淡红,舌苔表现为薄白或白腻。寒与血瘀表现不明显,随着病情的发展,寒与血瘀则逐渐从舌象上表现出来。 舌质青紫或紫绛,舌苔黄腻或薄黄。病情的发展与青紫舌表现程度呈正相关系。同样经我们的治疗,病情好转,青紫舌现象亦减轻。对青紫舌等的表现,中医认为是寒与血瘀,寒是根本,寒在此为阳气虚,阳虚则寒,阳虚则气不行,气不行则血瘀,所以我们应用肝癌基本方加用温阳药物,治疗肝癌是正确的,并在临床中取得了较好疗效。我们在应用中观察到,应用肝癌基本方加用温阳药物的患者,其青紫舌现象较轻,病情减轻;如停用温阳药物或应用清热解毒类药物,患者青紫舌现象加重,病情加重;反之,好转。观察舌象的变化,成为我们临床指导用药的一项重要指标(比如根据舌象变化,可调整我们温阳及活血药物的种类及剂量),对临床治疗具有重要意义。

  (四)专方验方

  1.肝癌按"症瘕积聚"论治 以疏肝活血类药物为主组方,主要适用于气滞血瘀,肿块明显者。浙江省中医院以柴胡、茯苓、赤芍、白芍、茜草、当归、郁金、香附、蚤休、黄芩、莪术、瓜蒌、生鳖甲、虎杖、云南白药等组方,治疗19例肝癌,生存12年者5例,2~4年者2例,4~5年者1例,5年以上者6例,平均生存时间为17.4个月。

  2.柴胡12g,陈皮10g,杭菊9g,当归9g,丹参10g,八月扎20g,红花6g,茯苓12g,半枝莲25g,三棱20g,虎杖30g,丹皮10g,蒲公英20g,龙葵20g,茵陈20g。气虚加党参、女贞子;阴虚加旱莲草、生鳖甲、生龟甲、生地;肝痛加川楝子、乳香、没药;黄疸加栀子;腹胀加木香、厚朴;痞块加白英;腹水加牵牛子、泽泻、猪苓、半边莲、商陆。

  3.莪术20g,九香虫20g,柴胡10g,山慈菇20g,皂角刺10g,蚤休15g,枳壳12g,刘寄奴15g,生牡蛎20g,鳖甲15g,木香10g,陈皮10g,丹参15g,党参15g,肌肤黄疸重用茵陈蒿、板蓝根;肝区痛剧者加乳香、没药、元胡、郁金、白屈菜、川楝子、苏木、徐长卿;机体衰竭者加白芍、生地、当归、鳖甲、丹皮、山药、生黄芪、旱莲草、女贞子。

  4.夏枯草30g,石见穿15g,莪术30g,丹参30g,潞党参15g,马鞭草15g,蚤休30g,三棱15g,虎杖15g,土鳖虫15g。 加减:腹水加泽泻、猪苓、车前子;肝区疼痛加元胡、降香、川楝子;低热加地骨皮、银柴胡、青蒿;高热加寒水石、滑石、水牛角、生石膏。

  (五)中成药

  1.腹复乐 由湖南中医药研究院潘敏求主任研制,主要成份是党参、鳖甲、蚤休、沉香等多种中药,有化瘀散结、理气健脾、清热解毒功能。对控制肝癌肿物、改善临床症状取得良好疗效,有效率达74.55%。

  2.蟾龙粉 蟾酥10g,蜈蚣、儿茶各50g,白英、龙葵、山豆根、丹参、三七各500g。共为细末,每次1g口服,每日3次,用于肝癌热结者。

  3.复方木鸡冲剂 由云芝提取物、广豆根等组成,对甲胎蛋白持续低度阳性者有转阴作用,从而提示对肝癌有一定预防作用,并用于慢性乙肝及早中期原发性肝癌。该药的成分中含有核桃皮,对提高细胞免疫功能作用明显。

  4.斑蝥制剂 关于斑蝥对肝癌的治疗作用研究颇多、斑蝥剂型也较多,如斑蝥素片、羟基斑蝥胺片、复方斑蝥片、复方斑蝥素胶囊、斑蝥素注射液、羟基斑蝥胺注射液等。有些剂型属于中药西制,有效成分已被提纯,广泛应用于临床。

  5.金龙胶囊 由鲜动物中药研制的专门抗癌制剂,让鲜药在抗癌中发挥作用。这是李健生教授在中药应用中的一大特色。中药鲜用在加工、炮制、保存、制剂等方面都有独到之处,在疗效上也显示了良好的作用。

  6.莲花片 主要成份是蚤休、半枝莲、山慈菇、莪术、三七等。每片0.5g,每次6~8片,可连服数月至一年。该药在各地应用较久,适用于肝热血瘀而正气未衰的肝癌患者。

  7.醒脑静注射液 由郁金、冰片、桅子等成分组成。主要作用为清热解毒,醒神退热,凉血活血,行气止痛。对发热、中枢神经系统疾患、肝昏迷、肝性脑病、中毒性脑病有一定作用。该药在肝癌患者治疗中应用机会较多,例如癌性发热、肝昏迷、凝血机制紊乱引起的出血、肝功能异常等均可试用本品,而且在肿瘤急诊抢救中常可发挥作用。该药有2/ml支、5ml/支、10ml/支等3种规格,可供肌内及静脉给药。一般多用本品20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴,每日1~2次。尚未发现明显毒副作用。

  8.蟾酥注射液 每次6ml,每日1次,静脉注射。连用5天休息2天为一周期,4个周期为一疗程。适用于膈下积聚之肝癌肿块型。

[关键词: 肝癌 晚期 治疗 ]

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