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食道癌外科治疗适应证和方法

2017-10-17

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导读:可分为放疗、化疗、手术及新兴的靶向与基因治疗,每种方法都有一定的适应症,外科手术作为食道癌(食管癌)的根治方法,只适用于早期患者治疗。

  西医治疗食道癌,可分为放疗、化疗、手术及新兴的靶向与基因治疗,每种方法都有一定的适应症,外科手术作为食道癌(食管癌)的根治方法,只适用于早期患者治疗。提高食道癌的治疗效果,最关键的措施在于早期诊断和早期治疗,食道癌治疗方案的选择要根据病史、病变部位,肿瘤扩展的范围及患者浑身情况来决定。

  目前,一般中晚期食道癌的切除率约为80%~85%,手术死亡率在5%以下。

  1、食道癌适应证与禁忌证:

  1)食道癌手术适应证:食道癌诊断已成立,病变范围较局限(5~6cm内),无远处转移,无手术禁忌证者应首先考虑手术治疗。包括:

  A、UICC分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0。

  B、放射治疗未控制病变或复发病例,尚无局部明显外侵或远处转移征象。

  C、年龄一般不超过70岁,少数高龄接近80岁,但生理年龄较小的病例也可慎重考虑。

  D、已知病变长度与治疗预后关系不密切,所以在作选择患者时仅是一项参考指标。

  2)食道癌手术禁忌证:

  A、恶病体质。

  B、ICC分期中的Ⅲ期晚(T4任何NM0)及Ⅳ期。

  C、身体其他系统机能明显障碍,不能耐受手术及麻醉者。重要脏器有严重合并症,如肺功能低下,心脏疾病伴心力衰竭,或半年以内的心肌梗塞等。

  2、切除之可能性的判断

  对每个准备手术的病例,术者都应该在手术前对切除之可能性有所判断,判断依据有:

  1)病变的部位:上段切除率***,为66.7%~89.5%;中段其次,为79.1%~94.5%;下段最高,达87.2%~98.4%。

  2)病变段食道走行方向:如与正常段的不一致,出现扭曲和角度,则说明肿瘤体积巨大,已经有外侵或受大的转移淋巴腺推挤,切除可能性变小。

  3)病变段溃疡龛影的位置和深度:如溃疡位于中段食道之左侧,或是其深度己超出食道壁的界限,意味着肿瘤已外侵及于纵膈,或是即将穿孔入肺、支气管甚或主动脉,切除(特别是根治性切除)可能性较小。

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  4)有无软组织影:如在普通X线造影片或CT出现大的软组织肿物推挤气管、支气管、心包或包绕主动脉四周超过四分之一圈时,切除可能性变小。

  5)疼痛症状:如患者出现比较剧烈的胸背痛,意味着病变已外侵及于纵膈胸膜等较敏感脏器,切除可能不大。

  3、食道癌手术类型

  根治性食道癌切除及食道重建术:食道癌比较局限,可以切除瘤体及其引流淋巴腺从而获得食道癌的彻底切除,则可视为根治性手术。由于食道癌有多发原发灶及粘膜下扩散的生物学特性,上端切除长度不足致切缘有残留癌细胞,手术后可发生吻合口复发。故有人建议所有食道鳞癌宜施行食道次全切除术,若有可能切除,边缘应距肿瘤10cm。食道癌常有外侵,应尽量切除肿瘤周围的脂肪结缔组织。

  根治性手术应包括区域淋巴腺的清除。 对早期的食道癌可不开胸,分别经颈、腹部切口行食道钝性剥离或内翻拔脱术、于颈部施行食道胃吻合。对浑身情况差、年老体弱、心肺功能不全、不能耐受开胸手术者有利,而颈部吻合一旦发生瘘,感染易局限不污染胸腔。

  食道癌姑息性手术:食道癌已属晚期,与周围器官黏着较紧或已经有广泛淋巴腺转移,虽然瘤体可以切除,但周围浸润及转移淋巴腺往往不能彻底切除。不能施行根治性手术并有高度吞咽困难者,为解决进食问题,可予局部切除,为放射治疗及化学治疗提供条件。若肿瘤已不能切除,仅能作减状手术,常用的有食道分流术或食道腔内置管术,以暂时解决患者进食,然后再施行放疗或化疗。胃造瘘术对患者无多大益处,尽可能少用。

  A、食道分流术:在开胸手术探查时,发现肿瘤不能切除,若病人有严重下咽困难,可用胸内食道分流术。根据原发灶部位,在癌上行主动脉弓上或弓下作食道胃吻合术。吻合方法多在肿瘤上方2cm处纵向切开食道与胃作侧侧吻合术。若食道上、中段癌估计切除可能性小,但有严重吞咽困难,则用不开胸的结肠代食道分流术。采用腹部切口,移植结肠经胸骨前皮下或胸骨后在颈部切口作结肠食道及结胃肠吻合术。

  B、食道腔内置管术:浑身情况差,不适于开胸的患者,估计不能切除或手术探查不能切除的食道癌患者,可以将适当长度及适当粗细的塑料管或橡皮管,经扩张食道后将管留置于狭窄部,以暂时缓解吞咽困难或误吸。常用的管道上端呈漏斗型较粗,置于狭窄上方,以防脱落,下部较细,通过狭窄部。置管方法可经口腔推入,通过食道镜置管,其主要缺点是扩张食道时可能发生食道穿孔。另一方法是通过食道镜将导引送入胃内,经胃前壁切口牵拉导引进行置管,优点是置管可靠,不易发生食道穿孔等并发病。开胸术中经探查不能切除的食道癌可经食道切开术插入。

  C、胃造瘘术:吞咽有严重梗阻且不能耐受切除手术的晚期食道癌患者可行胃造瘘。常用的方法为Stamm胃造瘘术。在胃前壁近大弯侧作2圈荷包缝线,于缝线中央戳口,将直径大于1cm的软胶管插入胃内,结扎缝线后将胃壁与腹膜固定。通过腹壁戳口将胶管引出体外,24h后即可开始管饲。另有Beck Jianu法永久性胃造瘘术,将胃大弯切开缝制成胃管,经腹壁皮下隧道引出,手术操作较复杂,喂食时仍需插入一橡胶管,不如选用Stamm手术为好。晚期食道癌在胃造瘘手术后生存期一般在3个月左右。

  食道癌贲门癌手术入路较多,合理的切口应尽量满足原发肿瘤的彻底根治、引流淋巴腺的彻底清扫、手术安全及降低手术并发病。

  4、食道癌手术方法:

  ①剖胸术式:

  A、左侧剖胸:适用于绝大部分食道胸下段、贲门及大多数胸中段病变者的手术。其优点为:a.对胸中段及其以下的病变显露好,便于操作及切除病变。b.便于处理与主动脉有关的紧急情况。胸段病变往往与主动脉弓及降主动脉有不同程度的粘连,此切口对主动脉显露***,一旦不慎发生误伤易于在直视下修补、止血。c.便于胸、腹两腔操作,颈、胸不同高度的吻合重建。d.便于将手术向腹腔延伸成为胸腹联合切口。

  B、胸腹联合切口:兼有开胸、开腹之优点,暴露好,利于解剖与吻合。贲门癌手术中发现腹腔脏器局限性受累的情况更多。此时需对腹腔某个脏器部分或全部切除才能达到相对或完全根治,如全胃、胰、脾等脏器的切除。但有人认为此术式创伤大,影响患者呼吸功能,不利于患者手术后恢复。更值得注意的是,该切口在摘除上纵膈肿大淋巴腺时有一定困难,无法达到彻底清扫的目的。

  C、右侧剖胸:即Ivor-Lewis切口及其变体,常见术式是右胸、腹正中、颈三切口,适用于胸上段癌及部分胸中段癌。因无主动脉弓遮挡,病变乃至食道全长及其周围组织显露良好利于解剖游离;能对颈、胸、腹三野淋巴腺进行彻底清扫,手术根治性好,更符合肿瘤切除原则;膈肌无切口对呼吸功能干扰较小。缺点:一个体位完成颈胸腹三处操作很困难,多需在完成胸内操作后更换体位进行腹腔游离和颈部吻合,有一些术者在此过程中还行二次消毒铺巾,繁杂费时。有人还认为此术式创伤较大、手术时间较长,不适用于体质较差的患者。

  ②非剖胸术式:

  A、颈、腹二切口:根据切除方式的不同有食道内翻拔脱术与食道剥脱术之分。对心肺干扰小、手术后恢复快,使那些心肺功能差,难以耐受剖胸的患者也能接受手术;对那些早期无淋巴腺转移的食道癌、贲门癌可达到既不剖胸的目的又切除病变;也可作为探查颈段食道癌的***入路,是适时选择的良好切口。缺点:游离食道的非直视性使其存在胸内出血乃至大出血的可能,应在有开胸准备的前提下选择那些由颈、腹部切口能将病变完全游离的,或病变尚局限于食道粘膜及粘膜下层的早期患者作为拔脱对象。另外,因无法清扫纵膈淋巴腺,颇存争议。

  B、正中劈开胸骨入路:以颈、腹二切口为基础,为使食道上段或下段在直视下完成解剖,将胸骨上段或下段作“T”形的部分劈开或胸骨全长劈开,避免了前者的部分缺陷。

  C、上腹正中切口:只对那些病变尚未侵犯食道下段,又不适合开胸的贲门癌患者有一定的适应证。创伤小、心肺干扰轻、手术后恢复快;手术中发现病变累及食道下段时,很易改成胸腹联合切口。但上切缘切除长度不满意,吻合困难。

  5、食道癌外科治疗并发病及处理:食道癌切除术,操作复杂,手术时间长,创伤大,故手术并发病较多(表6),有一些可能直接威胁患者生命。根据国内外近些年文献报导,这种手术死亡率依然较高,因而应重视并发病的防治。

  ①吻合口瘘:食道癌切除,食道与胃或肠吻合后,消化道内容物自吻合口外溢即为吻合口瘘。国内报道发生率在3%~5%左右,其死亡率30%~50%。近些年来瘘死亡率有所下降,但仍有20%~30%。吻合口瘘发生的原因包括游离时挤压过重损伤食道和胃的营养血管,或缝线切割食道壁,或胃壁导致胃壁或食道壁的坏死穿孔,缝合不当,手术后处理不当等所造成。早期和中晚期瘘常呈现弛张热,晚期为持续性低烧。有浑身中毒症状、胸闷、循环衰竭和呼吸困难等,胸部检查有液气胸体征。遇有上述病症,1周内X线片有液气胸表现,经胸穿抽出带有臭味或酸臭味浑浊液体及气体,甚至有食物残渣等可确定诊断。

  早期瘘较为少见。治疗中晚期瘘倘若胸腔已经有粘连,可先做有效的胸腔闭式引流、支持疗法、禁食、静脉高营养,需要时还可做空肠造瘘。保守疗法有半数以上可以保存生命和瘘口愈合。瘘发生时间短、胃局部坏死穿孔、瘘口大、胸内感染轻、为食道和胸胃长度允许再做切除吻合等,可行二次手术。

  ②脓胸:发生率在1%~4%之间。因食道癌手术操作较为困难,故手术时间长,开放式吻合污染胸腔的机会多,或与病人年老体弱、抵抗力较低以及手术后发生液气胸和肺萎陷处理不及时有关。若手术后并发脓胸,多表现为拔出引流管后体温渐渐上升,脉快,气短加重,甚至呼吸窘迫,并有胸水体征及X线表现,胸腔穿刺抽出淡红色稍浑浊液体,最终抽出脓液即可诊断。

  治疗除浑身应用抗菌素、输血输液外,对弥漫性脓胸应早期做闭式引流。局限性脓胸,可间断抽脓,冲洗胸腔并注入抗菌素。如脓腔较大,屡次穿刺脓液不见减少,脓液渐渐黏稠者,可行低位粗管引流,少数仍不能治愈者可考虑行胸廓改形术,或胸膜上纤维层剥脱手术。

  ③肺部并发病:也是手术后常见的并发病之一,较为常见的有支气管炎、肺栓塞、肺不张和肺化脓症等。表现为咳嗽咯痰、痰量增多、体温升高、呼吸急促、肺部出现罗音,严重者有青紫。治疗主要是鼓励和协助患者排痰、超声雾化吸入、口服祛痰剂和鼻导管吸痰。

  ④心血管并发病:发生率约1%,国外则高达2.2%~18.9%。心血管并发病严重者为手术后心肌梗塞造成心搏骤停。主要表现心慌、血压低、急性肺水肿、充血性心力衰竭、气短、心律失常、脉搏细弱和端坐呼吸等症状。诊断主要依靠心脏X线及心电图检查,有时还可进行静脉压测定。治疗应与心内科医师共同商定合理治疗方案进行救治。

  ⑤乳糜胸:系由于损伤胸导管,使乳糜渗漏到胸腔内导致。发生率0.4%~2.6%,如不及时处理可造成严重后果并危及生命。治疗上可先采用保守治疗,部分病人可以治愈。有人提出手术导致的乳糜胸以手术治疗为宜。

  ⑥手术后膈疝:发生率在1%以下。主要因手术中在重建膈裂孔时通道过大,或膈肌、膈胃固定缝线撕脱,使腹内脏器进入胸腔,发生压迫,或胃肠梗阻,最常见的疝入脏器为结肠和脾脏。X线检查可见胸腔有单个或多个大小不等之液平,随体位的改变而变化,钡灌肠或消化道造影可明确诊断。治疗应及时行手术修补裂孔。

  ⑦创伤性休克:此种并发病已少见。多发生于年老体弱,一般情况较差者。应用抗休克治疗,措施得当可以取得化险为夷的疗效。

  ⑧远期并发病:常见的有吻合口狭窄和返流性食道炎。吻合口狭窄发生率约在1%以下,狭窄程度可分为轻度(0.5~0.8cm,能进半流质)、中度(0.3~0.5cm,仅能进流质)及重度(0.3cm以下,进流质亦困难或滴水不入)。治疗可采用狭窄扩张术,经反复扩张失败又不能维持营养者可采用外科治疗。一般从胃侧切开,切除狭窄再行吻合。返流性食道炎是由于胃酸从胃内向食道返流导致,造成吻合口水肿、炎症、甚至发生吻合口溃疡。一般采用保守治疗多可治愈。

  6、影响食道癌切除手术后远期生存的重要因素

  早期食道癌手术切除率100%,5年存活率达90%左右,而中晚期各家报告不一,5年存活率均在30%以下。影响食道癌切除手术后远期生存的重要因素为淋巴腺有无转移、浸润深度、分期及切缘有无癌残留。食道癌 TNM分期与5年存活率的关系。

[关键词: 食道癌外科治疗 ]

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