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原发性肝癌

2017-10-17

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导读:肝癌分为原发性和继发性两类,原发性肝癌又分为肝细胞癌和胆管细胞癌。少数来源于肝实质细胞和胆管上皮细胞,称为混合性肝癌。原发性肝癌多伴有肝炎和肝硬化。


    肝癌分为原发性和继发性两类,原发性肝癌又分为肝细胞癌和胆管细胞癌。少数来源于肝实质细胞和胆管上皮细胞,称为混合性肝癌。原发性肝癌多伴有肝炎和肝硬化。
    手术切除仍然是肝癌治疗的基本方法。对小肝癌、根治后亚临床期复发灶,约有15%~30%的患者术后可获得长期生存。
    临床上约有80%的患者不能手术切除,可选用微创治疗的方法。这些方法的共同特点是:微创,对小的肿瘤予以根治,可与手术切除相媲美;对大的或多发性肿瘤,可减少瘤负荷,为进一步综合治疗创造条件,达到改善生活质量和生存期的效果。
    (1)肝动脉化学栓塞(TACE)
    通过插管技术,将导管插入肝动脉,再经导管灌注大剂量化学抗癌药和栓塞剂,达到栓塞和化学治疗双重目的,称为肝动脉化学栓塞疗法,目前这是治疗原发性肝癌最有效的方法之一。大多数不能手术治疗的中、晚期肝癌,均适宜做经肝动脉介人治疗。禁忌证有:①肿瘤占肝总体积80%以上;②严重肝肾功能不良,重度腹水;③门静脉主干完全性癌栓;④重度门脉高压;⑤全身广泛转移或全身衰竭者;⑥重度骨髓抑制,凝血机制障碍。
    TACE的治疗效果与病灶大小及肿瘤病理类型有关。对孤立的、有包膜的肝癌,TACE效果较好,而对融合性多结节性,即使给予明胶海绵栓塞,效果也较差。少血管型肝癌对治疗不敏感。
    (2)经门静脉介入治疗
    方法是通过脐静脉或经皮直接穿刺,做门静脉插管,灌注化疗药和栓塞剂。化疗药在门静脉内不断地、较持久地与肿瘤细胞接触,发挥抗癌作用。本法与TACE联合应用所引致的肿瘤完全坏死率高于单一TACE的效果。但单行经门静脉介入治疗是不可取的,这是因为门静脉阻塞可引起动脉供血代偿性增加,并可促进癌肿经肝静脉转移(例如转移至肺)。通常先行TACE,其后几天内行经门静脉介入治疗。   
    (3)经皮酒精注射治疗
    该方法早在20世纪80年代开始应用于治疗肝癌,首先由日本人发明,现已在全世界应用,目前仍是治疗肝癌的一种重要方法。无水酒精弥散入细胞内,引起非选择性细胞坏死。在包膜完整的瘤结节内,注入的无水酒精常常数十秒至几分钟保持瘤内高浓度和高渗状态,迅速在瘤内弥散分布,引起肿瘤坏死。酒精很少向瘤外扩散,故对正常组织影响甚微;酒精可沿着穿刺针道扩散,虽然可伤及少量正常肝组织,但却减少瘤细胞种植的危险。
    该方法主要适用于瘤结节大小不超过3cm,数目不超过3个的肝癌,特别适用于因反复进行化学栓塞治疗,肿瘤营养动脉遭破坏和少血管型肝癌,不能滞留碘油者。但有无法纠正的血凝异常、难治性腹水和肝外转移患者不适合做酒精固化治疗。
    治疗常在超声或CT引导下进行,每周2次,连续4~6次。对于2cm大小的癌结节,单次以2~5ml为宜;对于>3cm的癌瘤,每次注射量可多达30~40ml,常同时给予门静脉分支内注射。国内外资料均表明酒精注射可提高小肝癌的生存率。
    (4)经皮醋酸或盐酸、硫酸注射治疗
    醋酸或盐酸、硫酸与酒精一样,可引起细胞脱水和蛋白变性而致组织坏死,主要适用于直径≤3cm大小的肿瘤。
    (5)经皮热盐水或蒸馏水注射治疗
    超过60%以上的高温可迅速引起细胞死亡,且热盐水冷却后为生理性液体,不像酒精或醋酸那样具有毒性,故可用来做癌局部治疗,特别适用于大的肝癌,经济、实用、方便。
    (6)热化疗药物注射治疗
    42℃以上环境可引起癌细胞损伤,热能增强某些化疗药的细胞毒作用,因此,热和化疗药联合应用可改善常规化疗的效果。用于局部消融治疗时,温度一般不超过45℃。适用于大肝癌的治疗。
    (7)局部注射缓释化疗药治疗
    缓释化疗药有粉剂和液体两种,化疗药经特殊处理后,可缓慢释放,局部浓度高,全身浓度低,从而达到提高局部疗效,减少全身不良反应的目的。常用的缓释剂有顺铂、5-FU、丝裂霉素、紫杉醇等。本法适用于肿瘤数目少于3个,直径<7cm,整个肿瘤体积小于200ml的患者。
    (8)90钇(90Y)玻璃微球(90y—GTblS)注射治疗
    90Y微球放射出纯B射线。肝动脉注射90Y微球治疗肝癌,给予剂量为47~270Gy。一组资料显示,I期病例治疗后平均生存期628天,1年生存率63%;Ⅱ期病例生存期384天,1年生存率51%,仅l例发生肝衰竭。
    (9)经皮冷冻消融治疗
    经皮穿刺冷冻治疗肝癌是近年来逐渐被证实有效的方法之一。常采用的制冷剂为液氮或氩气。经皮穿刺是在B超、CT或MRI等引导下,准确将冷冻探针插人到瘤体内。目前多采用氩氦刀或液氮冷冻系统治疗,一般冻融两个循环,可使癌细胞彻底死亡。
    该疗法的优点是:
    ①靶向灭活肿瘤细胞,仅破坏肝内瘤组织,而对周围正常组织损伤较小,这对伴有肝硬化,肝脏功能储备能力差的肝癌患者尤为重要;
    ②由于血液的流空效应,邻近大血管的肿瘤可安全的接受冷冻治疗,而手术切除这些肿瘤往往是困难的;
    ③可有效地治疗巨大或多发性肝肿瘤,可单次或多次治疗;
    ④死亡的肿瘤组织留在体内,可继发抗瘤细胞的免疫反应;
    ⑤冷冻可促进化疗药物进入瘤细胞内,因此有主张在冷消融的同时应用化学药物,以破坏残余而活瘤细胞,即冷化学治疗;
    ⑥可与手术、放射治疗及动脉介入治疗等结合应用,提高疗效。对放、化疗失败的患者,冷冻治疗仍然有效。
    冷消融是一种相对安全的治疗方法,并发症较少,疗效较好,深受患者欢迎。
    (10)经皮射频消融治疗(PRFA)
    PRFA是在超声或CT引导下,准确地将电极插入到肿瘤内,利用射频产生的高温,引起癌细胞凝固性坏死。
    疗效:临床试验证明,PRFA治疗肝癌安全可靠。国内外资料显示,小肝癌(<5cm)手术切除和射频消融的结果相当。对于合并于肝硬化的小肝癌,射频治疗可作为过渡到肝移植的治疗手段。但PRFA不适合邻近胆囊、肠或胃的病变,因PRFA可损伤这些脏器;PRFA也不适合应用于较大的肝癌。
    对于>5cm的肝癌,有人主张在闭塞肝血流的情况下进行经皮射频消融或与酒精注射、热盐水灌注等结合应用。
    (11)经皮微波凝固治疗(PMC)
    PMC是在超声或CT引导下,准确将电极插入到肿瘤内,利用微波产生的高温,引起癌细胞凝固性坏死。主要适用于小肝癌的治疗。
    为了治疗较大的肝癌,可同时插入多根电极治疗。延长每次治疗的时间(300秒)或多次反复治疗,也有助于提高局部消融效率。局部皮肤烧伤是主要并发症,治疗时电极周围皮肤上辅以冷生理盐水,可防止烧伤发生。
    (12)间质激光光凝治疗(ILP)
    方法是在超声或CT引导下,将多根激光纤维插入肿瘤中心,使肿瘤边缘区温度达65℃以上,持续15分钟,使瘤块全部坏死。本方法主要适应于小肝癌的治疗。
    (13)海扶刀
    可用于肝癌的治疗
    微创治疗为一些不能手术切除的肝癌患者提供了根治的可能性。在这些局部疗法中,对<5cm的肝癌,PAlT、冷冻和射频是最为有效的,总的无进展性生存期与手术切除的效果相似;对靠近门脉主干、肠管的肿瘤,射频不适用,冷冻治疗和PAIT则较安全。对>5cm的肝癌,PAIT和射频均不能有效清除肿瘤,而冷冻则为首选治疗方法。肝动脉化学栓塞(TAcE)是有效的缩减肿瘤的方法,能为消融治疗创造条件。局部注射酒精、热盐水、热蒸馏水甚至化疗药是可取的,顺铂、肾上腺素凝胶是目前认为最适宜瘤内注射的药物。
    这些方法的联合应用,可达到与手术切除一样的效果。
    (14)化疗
    化疗药物经肝动脉或门静脉插管灌注,或与栓塞疗法相结合应用,是目前治疗中晚期肝癌的重要措施,而传统的口服、肌肉注射或外周静脉输注化疗药,除少数以外,大多数对肝癌无效。对肝癌有效的药物主要有5一Fu及其衍生物、多柔比星和表多柔比星、顺铂和卡铂等。对不能耐受全身化疗的患者,亦可采取经皮超声电导化疗,不用打针、不用吃药,局部靶向给药,减少了全身化疗的不良反应,增强局部治疗效果。
    (15)放射治疗
    单独放射治疗不能根治肝癌,但若与其他疗法联合应用,可获得较高疗效。可采用外照射或内照射。
    放射治疗可减轻患者肝区疼痛;对于门静脉癌栓,放射治疗也有一定作用;有远处转移,如原发灶已控制,也可予放射治疗。
    内照射通常指采用某一种放射性核素,输人癌肿内进行照射治疗。输入途径有两个:一是通过经皮或术中肝动脉插管;二是经皮或术中直接注入。常用的核素的192Ir、131I-碘油、90Y微球等。目前较为常用的是放射性粒子植人。可在B超、CT、腹腔镜引导下经皮穿刺或手术中植入放射性粒子,根据三维立体治疗计划,确定植入粒子的数量和位置,若与化疗粒子同步植入,可达到更好的治疗效果。
    (16)生物导弹治疗
    将放射性核素或化学药物/毒物作为弹头,与相对特异性载体相结合,由于载体的亲肿瘤性,弹头可浓集于肿瘤内,从而发挥稳定的杀伤作用,称为生物导弹治疗。常采用对肝癌具有特异性的单克隆抗体(单抗)作为载体。将”131I结合抗AFP单抗、抗铁蛋白抗体或抗人肝细胞株单抗或抗人肝癌细胞膜单抗,已被证明对肝癌患者有缓解作用。目前看来,该项治疗的实际临床应用虽不如预期的效果理想,但有助于清除亚临床病灶,减少复发,尤其是将无法切除的肝癌转变为可切除性,因此可作为传统疗法的补充。
    (17)生物免疫治疗
    以生物免疫治疗为基础的生物疗法已成为肿瘤治疗的第四模式,其目的在于通过提高肿瘤宿主防御机制,或通过生物制剂的作用,以调节机体自身的生物学反应,从而阻抑肿瘤生长和发展。常分为主动免疫和被动(过继)免疫。
    主动免疫:有肝癌疫苗、卡介苗(BCG)、胸腺肽、左旋咪唑以及混合细菌疫苗(MBV)(如链球菌和沙雷菌的灭活制剂)等,作为手术或放疗的辅助疗法,有助于预防复发或延长生存期。
    大剂量白细胞介素-2(IL-2)肝动脉局部灌注,可促进肝癌缩小;a-干扰素单独用于治疗肝癌可在少数病例引起ATP下降。
    被动免疫:经肝动脉输注淋巴细胞激活的杀伤细胞(LAK)/IL-2,可使部分病例NK、LAK活性增高,AFP水平下降或肿瘤缩小,尤其对根治术后复发有预防价值。肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)来自肿瘤组织,可特异识别自体肿瘤,具有特异MHC限制的溶肿瘤活性,其抗肿瘤作用是LAK细胞的50~100倍。
    (18)中医中药   
    按照中医辨证施治原则,肝癌的“本”在“脾”。在肝癌发生发展的整个过程中,“脾虚”始终存在。采用健“脾”为主的疗法,已被证明能提高生存率,改善症状,中药健脾的疗效实际上可能与提高机体免疫功能有关。
    近年来不少中药复方应用于治疗肝癌,能改善症状,延长生存期。
    典型病例:
    例1梅先生,55岁,主因“间断恶心、上腹部不适8年,加重伴呕吐2周”人院。患者8年前诊断慢性乙型肝炎,口服中药治疗。入院前2周出现恶心、呕吐,查腹部CT示肝脏内密度不均,肝右叶可见一7cm×7cm稍低密度结节影,边缘不清,脾脏稍增大,脾脏可见一0.8cm低密度影,边缘清楚,腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结;未见腹水。
    治疗过程:入院后行CT引导下经皮肝穿刺活检,病理示肝细胞癌。考虑肿块较大,单次氩氦靶向治疗不彻底,预先行肝动脉灌注栓塞化疗术,减少肿瘤供血,缩小肿瘤。后于CT引导下,经皮肝穿刺氩氦靶向治疗,CT引导下将3根3mm氩氦刀插入瘤体内,进行氩氦刀治疗。冷冻结束后CT扫描可见冰球覆盖肿瘤90%以上,局部无出血。l周后又在肿瘤周边部位CT引导局部麻醉下,植入30枚放射性粒子及化疗粒子(中人氟安500mg)。患者治疗后症状明显改善,术后1月复查腹部增强CT肝内肿块较前缩小,病变中央较多坏死物质。半年后肿瘤缩小达1年以上,但活检未见癌细胞。
    例2李先生,70岁,因间断血尿5年,发热、右上腹痛半月入院。缘于5年前患者无诱因出现血尿,经B超等检查确诊为“膀胱移行细胞癌”,经膀胱镜电切,术后给予化疗、放疗等,病情稳定,精神一直较好。入院前3月到医院复诊,查肝脏CT发现肝多发占位性病变,两个最大肿瘤直径分别为6cm,其余为大小不等的结节影,肝内弥漫性分布。肾盂造影及骨扫描未见异常。近两月乏力,食欲差,体重下降约3kg。半月前无诱因出现右上腹痛,呈持续性胀痛,
并伴发热,经给予抗感染、补液等支持治疗,效果不佳。为行氩氦刀治疗转院治疗。人院后经B超引导下肝穿刺活检为肝原发性胆管细胞癌。考虑为肝内多发肿瘤,首先给予肝动脉栓塞化疗,l周后再给予氩氦刀治疗。1月后再给予肝动脉栓塞化疗,此后1周又给予氩氦刀治疗,将肝内两个大的病灶均用氩氦刀处理。2周后再给予全身化疗1次,然后行肝血管增强CT扫描显示,肝内两个大的病灶密度减低,无血流供给,经B超引导下再次穿刺活检显示肿瘤内无癌细胞存活。对残余病灶又行氩氦刀治疗1次和肝动脉栓塞化疗1次,6个月后,患者肝内大的病灶缩小,密度减低,小的病灶基本消失,患者腹痛缓解,不再发热,一般情况良好。此后每2月化疗1次,1年后复查肝CT,肝内病灶有减无增,达到控制目的。1年后复查肝CT,肝内病灶有减无增,达到控制目的。

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