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舌癌的中西医治疗方法

2017-10-30

抗癌健康网

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导读:舌癌为口腔颌面部最为常见的恶性肿瘤之一。舌癌多数为鳞状细胞癌,特别是在舌前2 3部位,腺癌比较少见……

舌癌为口腔颌面部最为常见的恶性肿瘤之一。舌癌多数为鳞状细胞癌,特别是在舌前2/3部位,腺癌比较少见,多位于舌根部;舌根部有时亦可发生淋巴上皮癌及未分化癌。年龄以40~60岁为最多。本病发病率高,发展快,转移多,往往预后差。男性患者较女性多,男女之比约为1 2~1.8:1。本病属中医学“舌岩"、“舌覃”“舌疳”、“舌菌”等范畴。

舌癌的治疗概要:

舌癌的预防在于减少外来刺激因素,积极治疗癌前病变。尽可能减少病人功能障碍的基础上治愈病人。辨证论治。强调分期、个体化治疗,以手术为主,辅以化、放疗的综合治疗。

舌癌的详细治疗:

【治疗】

治疗原则:舌癌的预防在于减少外来刺激因素,积极治疗癌前病变,提高机体抗病能力。加强防癌普查。做到早发现、早诊断、早治疗。舌癌确诊后,根据舯瘤组织来源、分化程度、临床分期及全身情况,制定以手术为主的综合治疗方案。由于舌是重要的发音咀嚼等功能器官,所以应在尽可能减少病人功能障碍的基础上治愈病人。

一、中医治疗

1。辨证论治

【常证】

(1)火毒瘀结汪

治法:清心泄火,解毒散结。

主方:导赤散加减。

常用药:生地黄20g,黄连6g,川术通6g,生甘草6g,淡竹叶12g,山栀子12g,山豆根10g,麦冬15g,赤芍15g。丹皮15g,车前草15g,半枝莲各,红藤30g,白花蛇舌草30g,夏枯草30g。

若证见疼痛甚者,加白芷、川芎以活血止痛;溃疡出血者,加仙鹤草、白茅根以止血;大便干结者,加生太黄、枳实以通便泄热。

(2)火毒炽盛证

治法:清热泄火。解毒消肿。

主方:黄连解毒汤加减。

常用药:黄连6g。黄芩12g,黄帕12g,桃仁12g,山豆根12g,栀子12g,生甘草12g,野菊花15g,丹皮15g,赤芍15g,蒲公英30g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g,红藤30g,仙鹤草30g,薏苡仁30g,夏枯草30g。

若证见火毒炽盛甚者,加蚤休、虎杖、蒲公英;咽喉疼痛者。加山豆根、桔梗、射干、麦冬、玄参以滋阴降火、清咽利喉。

(3)火毒伤阴证

治法:养阴泄火,解毒散结。

主方:甘露饮加减。

常用药:黄芩12g,炙枇杷叶12g,茵陈15g,熟地黄15g,赤芍15g,天冬15g,麦冬15g,枳实15g,石斛15g,生地黄20g。栀子12g,川木通10g,生甘草6g,淡竹叶12g,半枝莲30g。白花蛇舌草30g,夏枯草30g。

若证见溃疡出血者,加仙鹤草、白茅根以止血;阴虚不足、虚火内生甚者,则加知母、玄参滋阴降火;大便干结者,加生大黄、枳实以通便泄热。

二、西医治疗

(一)手术治疗:

1。术前准备

排除手术禁忌症,请相关科室会诊、积极治疗影响手术的心血管、糖尿病等系统性疾病,并改善患者体质。术前维护口腔卫生:治疗龋齿、牙周洁治,漱口水含漱。与患者及其家人充分沟通,使之对疾病、治疗计划和预后知情了解,得到其理解、配合。

2。治疗方案

强调分期、个体化治疗,以手术为主,辅以化、放疗的综合治疗。舌癌具有较高的淋巴遭转移倾向,常较早出现颈淋巴结转移,转移率在40%~80%之间,且部分转移淋巴结无肿大等临床体征,即隐性淋巴结转移,不易明确诊断,如未及时进行治疗,可导致术后延迟转移。因此对舌癌颈部淋巴结应持积极态度,对尤法确诊的淋巴结行选择性预清扫可以显著改善此类病例的预后,而待出现体征后再行治疗性颈清扫,疗效会大为降低。

0期:原发灶扩大切除术十颈淋巴结处理。颈淋巴结可以有以下3种处理方法:①功能性颈淋巴清扫术,保留颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌。由于可能存在隐匿性转移,困此在cNO患者也应进行预防性的全颈淋巴清扫术式。另外,舌癌常发生颈深中淋巴结转移,故一般不选择雇胛舌骨上颈淋巴清扫术式;②放疗;③由于0期病灶为原位癌,未突破基底膜,结台患者具体情况可以考虑密切随访观察,暂不行颈颈淋巴清扫。

I期:原发灶扩大切除术十颈淋巴清扫术(或舌颌颈联合根治术)。原发灶直径小于2 cm,可做距离病灶外1cm以上的楔状切除并直接缝合,可不行舌再造。如肿瘤累厦扁桃体、口底或侵犯颌骨,需施行扁桃体切除、颌骨方块切除,切缘黏膜直接缝合,可不同程度影响舌体运动。

Ⅱ期:原发灶扩大切除术(组织瓣同期整复术)+颈淋巴清扫术(或舌颌颈联合根治术)。大于2cm的病例,根据局部情况可行患侧舌大部或半舌切除切除。舌癌侵犯范围较广泛者应根据情况扩大切除范围,如口底甚至下颌骨一井切除。舌为咀嚼、吞咽、语言的重要器官,舌缺损1/2以上时,应行同期行舌再造术,主要根据缺损大小选择应用前臂皮瓣、舌骨下肌群皮瓣、殷薄肌皮瓣、胸大肌皮瓣或背阔肌皮瓣等组织瓣修复。舌体缺损>1/3-2/3者,一般采用皮瓣浦的肌皮瓣修复,以利于恢复舌的外形、舌运动及语言等功能。其中前臂游离皮瓣具有血管较恒定、皮瓣质地柔软、厚薄适当、易于塑形、血管吻合成功率高等特点,是舌缺损最常用的皮瓣。舌体缺损≥2/3者,多为较晚期病例,为了保证手术彻底根治,往往需要切除舌体肌及舌外肌群,甚至需合并切除下额骨体部,术后组织缺损较大,需要较大组织量修复。胸大肌肌皮瓣为多功能皮瓣,血供丰富,血管走行较恒定,易于切取,抗感染能力强,成功率高,可以挺供足够的组织量,是较大舌体缺损修复常用的肌皮瓣。但因其皮瓣肥厚,影响舌体术后的灵活性,术后语言功能较皮瓣修复差。如需施行同期血管吻合组织瓣整复,应在颈清术中预留保护受区血管。如将支配组织瓣运动神经与舌下神经进行吻合获得动力性修复,可以一定程度改善术后舌体功能。如肿瘤侵犯越过中线,还需行对侧颈淋巴清扫术,此时应尽量保留一侧颈内静脉,防止颅内压升高。

Ⅲ~Ⅳ期:术前化、放疗+舌颌颈联合根治术+组织瓣同期整复术+术后化、放疗。由于放疗可能受区血管损伤导致组织瓣血管吻合失败,同时影响术后创区愈合,因此术前诱导化疗(PVP、PM方案)更为常用。有肿瘤远处转移患者,采用化、放疗等姑息治疗,一般不宜手术。

3。术后观察及处理

(1)一般处理

平卧头侧位,及时清理口腔内唾液及渗出液,防止误吸,可于床边备气管切开包。持续低流量吸氧12~24小时,床边心电监护。

雾化吸入,减轻麻醉插管咽喉部反应。气管切开者可根据患者恢复情况3~5日堵管、拔管。拔管后创口放置油纱加蝶形胶布,待其自行愈台。

颈部负压引流3~4日,密切观察引流通畅及颈部皮瓣贴合情况,记录引流量。一般术后12小时引流不应超过250 ml,引流量低于30 ml后拔出引流管,酌情抉为胶片引流2~3日。负压引流时可仅以消毒敷料轻轻覆盖,无需加压包扎,以防皮瓣坏死。腮腺区可行颅颌绷带加压,防止诞瘘。

术后24小时禁食,根据当日需要量、丧失量及排出量酌情补液、调整电解质平衡,一般补液2 500~3000ml,气管切开患者每日加500ml。24小时后鼻饲流质,调整补液量。7~10日停鼻饲,14日后进半流。

一般性预防性抗感染l周;手术范围较大,同时植骨或同时作较复杂修复者则一般采用联合用药;手术前后感染严重或术创大,修复方式复杂者可根据临床和药敏试验选择有效的抗生素。

组织瓣整复患者应保持头颈部制动1周,保持室温20~25℃,皮瓣及蒂部忌加压包扎。自然光下密切观察皮瓣存活情况,及时判断血管危象,尽早处理。游离皮瓣需抗凝治疗7~10日,带蒂皮瓣抗凝治疗5~7日,使用血管扩张和抗凝药物如低分子右旋糖酐、阿司匹林,其用量及是否使用止血药物应根据患者具体情况灵活处理。

皮肤创口缝线9~11日间断拆除,舌部缝线10~12日拆除,以防裂开。

(2)并发症的观察及处理

①术创出血

术后创区1~2目的轻微渗血无需处理。如果较大管径血管术中术能妥善止血,或可能因为患者原发或手术、麻醉后继发高血压未能控制可导致术后较严重的出血,表现为创区肿胀、血肿,创口持续性渗血。短时间内负压引流出大量新鲜血液,严重时可导致吸入性或阻塞性呼吸障碍引起窒息,危及生命。此时应查明原因,果断处理:控制血压,打开创口寻找出血点迅速止血,清除血肿。

②皮瓣血运障碍

血管吻合皮瓣的血管危象一般发生手术后24~72小时,动脉缺血表现为皮瓣苍白、皮温低,针刺不出血;静脉回流障碍表现为皮瓣淤肿,皮色暗紫。术后应严格头颈部制动,正确使用血管扩张剂及抗凝药物,密切观察皮瓣存活情况,一旦发现危象应在6~8小对以内进行处理:切断吻合血管,清除瘀血,重新吻合。带蒂皮瓣出现血运障碍时,可于其周围及蒂都行松解、降压。血运障碍宜早发现、早处理,切勿犹豫等待,否则错过时机,皮瓣坏死将不可避免。

③涎瘘

因术中腮腺下极未能严密缝扎导致。表现为引流出水样液体,淀粉酶试验阳性。可腮腺区加压包扎,餐前口服或肌注阿托品,必要时重新打开颌下切口,对腮腺下极妥善缝扎,术后需放疗者可照射腮腺区8~10次,使之萎缩。

④感染

患者术后出现高热、白血病升高、术区红肿热痛即可确诊。应积极抗感染处理;充分引流,可根据细菌培养药敏结果,针对性选择、合理使用抗生素。

⑤乳糜漏

因颈淋巴清扫损伤左侧胸导管和右侧淋巴导管而致,可见引流及锁骨创口流出白色混浊、水样液体。可拨出负压引流,换成胶片引流,加压包扎。必耍时打开刨口,行淋巴管残端缝扎。出院后随访

出院带药,口服抗生素1周。

加强营养及支持治疗,饮食从流质、半流逐渐向正常饮食过渡。

切缘病理阳性或证实颈部淋巴结转移患者,术后5周内进行化放疗。放疗剂量需在5 000 cGy以上,行组织瓣整复者不宜超过7 000 cGy,以免影响皮瓣存活。化疗方案同术前化疗,常用联合化疗,选用疗程短的冲击疗法,如PVP、PM等方案,每月1次,重复5~6个疗程。

上肢功能训练。根治性颈淋巴清扫切除副神经可引起肩下垂及抬肩困难。

定期门诊复诊,3月1次。包括局部有无可疑溃疡、肿物,颈部有无肿块;可复查CT、胸片,了解有无局部深处及肺等有无复发、转移。预后评估

舌癌治疗后的5年生存率一般在60%左右,其预后主要与临床分期、病理分级、有无淋巴结转移和生长方式密切相关。Tl期患者治疗后5年生存率可达90%,无淋巴结转移比淋巴结转移患者5年生存率可高出1倍。

(二)放射治疗

外照射:一般用超高压装置,总剂量30~40Gy/3~4周;采用60Gy射线或加速器X线。平均剂量为30Gy,平均剂量为60~70Gy。

组织间照射;外照射结束后。间隔1~2周行组织问照射,运用于肿块直径<2cm的舌背、舌侧或舌腹部的舌癌。照射剂量为80~90Gy。

(三)化学药物治疗

1。单药化疗:DDP(顺铂)为目前治疗头颈部恶性肿瘤最有效和最新的药物,其为广谱抗癌药。第二代铂类抗癌药卡铂由于其非血液学毒性如肾毒性、消化道反应、耳毒性及周围神经毒性较低。可以代替DDP。其它单药吡柔比星、甲氨蝶呤、平阳霉素都是比较常用的单药化疗。

2。联合化疗:联合化疗方案主要是含DDP和不含DDP的两大类。以DDP为基础的联合化疗方案在晚期舌癌的治疗中,目前认为是最为有效的。

(1)MVP方案:DDP 30mg/m2,静脉滴注,第1、3天;VLB 5mg/m2,静脉注入。第1、8天:MTX 20mg/m2,静脉注入。第1、8天。每3周重复。

(2)DDP+5-FU:DDP 30mg/m2,静脉注入,第1~3天;5一F U 300~500mg/m2,静脉注入。第1~5天。第3周重复1次,共3次。

(3)PMDF方案:DDP 50mg/m2,静脉滴注。静脉注入,第4天:PYM 5mg/m2,肌内注射,第3、10、17、24天;MTX 40mg/m2,静脉注射,第1、15天;5-FU 600mg/m2,静脉滴注,第l、15天。第4周l次。共3次。

(4)西医综合疗法:术前放疗+手术根治+术后放疗或化疗:术前化疗作用在于降低肿瘤转移机会。杀灭微小病灶,并使原发灶缩小,便于切除。术后放疗和化疗的目的是消灭肉眼不可见的残余癌灶,术后化疗一般在术后4~6周进行。

其他综合治疗的方案还有微波加温治疗+化疗。化疗+冷冻+化疗,微波加温治疗+放疗,及高压氧舱治疗+放疗等。

三、出院标准

1。患者一般情况良好,伤口愈合好,引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液),无组织坏死。

2。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(2)分层缝合黏膜、肌肉和皮肤。

[关键词: 舌癌 舌癌的治疗 ]

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