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椎体转移瘤的诊治进展

2017-11-09

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导读:肿瘤骨转移非常常见,脊柱是最常见的骨转移部位。尽管有症状的脊柱转移瘤占全部肿瘤患者的10%~30%,但尸检研究发现90%的晚期肿瘤患者已发生脊柱转移。

    肿瘤骨转移非常常见,脊柱是最常见的骨转移部位。尽管有症状的脊柱转移瘤占全部肿瘤患者的10%~30%,但尸检研究发现90%的晚期肿瘤患者已发生脊柱转移。随着肿瘤患者生存时间的延长,脊柱转移瘤的发生率将会更高。因此,正确诊断和处理孤立性椎体转移瘤对于减轻局部疼痛、改善神经功能及延长转移瘤患者生命等方面至关重要。

    一、椎体转移瘤的流行病学

    脊柱转移瘤最常见的原发肿瘤是肺癌、乳腺癌和前列腺癌。其最常见的发病年龄为40~65岁,与该年龄组肿瘤的高发病率相关。男性的发病率高于女性,这与美国的男性前列腺癌发病率高于女性乳腺癌的发病率相关。

    脊柱转移瘤发生的部位与体积相关,胸椎的发生率为60%,腰骶椎的发生率为30%,颈椎的发生率为10%。多数脊柱转移瘤为孤立性的,多发性的脊柱转移瘤发生率为35%。在一项前瞻性的研究中,脊柱转移瘤的复发率为20%。在过去的20年中,随着神经影像学技术的发展,尤其是MRI技术的进步,脊柱转移瘤早期诊断技术已获得相当程度的提高。

    二、椎体转移瘤的扩散途径

    恶性肿瘤细胞可通过不同的机制扩散到脊柱,如动脉系统、静脉系统、脑脊液和直接扩散等方式。由于椎体血供丰富,因此血源性转移是脊柱转移瘤最常见的转移方式。恶性肿瘤细胞经动脉系统种植首先发生在椎体的边缘,然后逐渐向髓腔扩散,进一步可扩散至椎管。经静脉系统的扩散则通过无瓣膜的Batson静脉系统,进而可逆流至椎旁静脉系统,并与多器官静脉系统相交通。这种肿瘤细胞的转移途径常见于乳腺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌和肺癌

    肿瘤细胞从椎旁区域直接扩展至硬膜外间隙,并不常见,一般多发生于血液系统恶性肿瘤,如淋巴瘤等[1]。局部进展的肿瘤同样可以侵犯脊柱,如胸腔的肺癌以及位于腰骶部位的前列腺癌、膀胱癌和直肠癌等。最近,对肿瘤细胞扩散途径的研究热点已从对其解剖途径的研究发展至对分子、细胞外基质的研究,如对肿瘤和宿主细胞的蛋白和黏附分子的研究。

    三、椎体转移瘤的临床表现

    骨骼相关并发症通常是在脊柱转移瘤发生后的3~6周内发生。疼痛是最常见的并发症,发生于95%的脊柱转移瘤患者,且通常出现于脊柱转移瘤神经损害之前。通常,疼痛发生于颈部和背部,且常有夜间疼痛的特点。疼痛的发生是由于肿瘤突破了痛觉感受器较少的骨髓,而侵及骨膜及其周围。由力学不稳定而诱发的疼痛多是由于脊髓压迫、椎体塌陷和病理性骨折引起。疼痛也可表现为根性疼痛,表现为皮节分布区放射样疼痛。疼痛通常在神经损害前平均7个月发生。

    运动功能障碍通常为椎体转移瘤第二个最常见的症状。孤立的脊柱转移瘤,通常伴有不同程度的硬膜外压迫,即可表现为微小的神经功能紊乱,也可表现为明显的硬膜外压迫。研究发现,脊柱转移瘤脊髓压迫症运功功能损害发生率为60%~85%。运动功能紊乱通常不对称,且累及髂腰肌。最严重的运动功能紊乱通常表现为胸椎的硬膜外转移,由于该节段胸椎具有椎管狭窄及血供不良等特征。对神经功能紊乱的迅速诊断非常重要,因为就诊时的神经状况与将来的行走功能预后相关。

    感觉功能缺陷通常与运动功能缺陷同时出现或稍晚出现,因而感觉功能的缺陷,通常伴有根性疼痛和运动功能缺陷。脊髓压迫的感觉功能缺陷,可表现为脊髓病的1~5个节段。莱尔米特综合征可发生于颈椎和胸椎的脊柱转移瘤[7]。晚期的神经功能缺损包括直肠、膀胱和性功能障碍。

    四、椎体转移瘤的治疗

    目前脊柱转移瘤的治疗方法包括:双磷酸盐类药物治疗、镇痛药物治疗、化疗(包括激素治疗)、放射治疗、经皮椎体成形术、经皮射频消融治疗、减压手术治疗、核素治疗等。治疗目的在于减少骨破坏,尽量消除病灶,并使骨结构修复到正常;防止骨破坏导致的进一步损伤,如骨折、截瘫等;缓解骨转移导致的疼痛及消除骨相关事件和提高患者的生存质量。必须考虑患者的预期寿命、年龄、肿瘤的负荷与功能状态。由于先前研究发现外放射治疗与手术治疗结果相似,许多医生建议首选外放射治疗以代替手术治疗,但此种研究的病例选择通常为不伴有脊柱不稳定和神经损害的孤立性脊柱转移瘤。许多研究已证实优先选择放射治疗增加了脊柱手术的并发症。

    在某些情况下,原发的肿瘤已经被切除和控制,某些学者推测根治性地切除孤立性转移瘤可达到长期控制甚至治愈肿瘤的目的。比如原发肾癌切除后,可对肾癌孤立性转移瘤行en bloc椎体切除。

    1. 双磷酸盐治疗:20世纪90年代中期,双磷酸盐已成为治疗乳腺癌、肺癌和前列腺癌骨转移的主要药物。根据侧链的不同,双磷酸盐可分为三代。第三代为异环型含氮双磷酸盐,如唑来磷酸、伊班磷酸,其抗骨质吸收作用更强,临床应用也更为方便。

    双磷酸盐治疗骨转移癌的作用机制可能与以下几个方面有关:
    (1)阻断肿瘤细胞与骨结合;
    (2)抑制破骨细胞活性并诱导其凋亡;
    (3)通过螯合过程抑制肿瘤细胞产生的骨基质金属蛋白酶的水解活性,从而抑制溶骨过程;
    (4)通过作用于成骨细胞,使其产生一种破骨细胞更新抑制因子,而抑制破骨细胞的形成和(或)生存;
    (5)通过抑制甲羟戊酸通道,可使多种肿瘤细胞在体外凋亡。

    目前认为双磷酸盐可减少骨相关事件的发生,并用于治疗高钙血症,辅助治疗骨转移。Ross 等分析多种双磷酸盐(唑来磷酸,氯磷酸,帕米磷酸二钠,依曲磷酸)对骨相关事件发生率的作用。通过30项符合入选标准的研究得出结论:与安慰剂相比,双磷酸盐降低了脊椎骨折、非脊椎骨折、联合骨折、放射治疗需求及高钙血症的发生,但没有减少矫形外科手术和脊髓压迫的发生。

    2. 镇痛药物:临床研究发现,双磷酸盐可以缓解转移瘤患者的疼痛,允许脊柱转移瘤患者仅采用效用低的阿片类止痛药物。但双磷酸盐只能作为转移瘤癌痛的辅助治疗,因为几乎所有患者应用双磷酸盐后仍将需要止痛药。在疼痛初期,疼痛程度为轻中度时,可选择非甾体抗炎镇痛药物和对乙酰氨基酚;当疼痛进一步加重时,应加用阿片类镇痛药物;若患者有神经源性疼痛的表现,应及时添加抗抑郁或抗惊厥类辅助药物。需强调的是,非甾体抗炎镇痛药物、阿片类药物、抗抑郁或抗惊厥等药物的阶梯式应用是脊柱转移瘤镇痛药物治疗的基本原则。如果患者表现为难治性骨转移癌痛的特点,一般在联合用药治疗缓解不明显时,需考虑椎体成形术治疗或放射治疗。

    3. 皮质激素治疗:通常应用于脊柱转移瘤脊髓压迫症,也可应用于对二磷酸盐和止痛药无效的脊柱弥散性疼痛的治疗。作为强有力的抗炎剂,皮质激素可通过减少脊髓血管水肿起到和改善神经功能和减轻疼痛的作用。

    地塞米松因为中枢神经系统穿透性较强,而常作为首选药应用。通常起始剂量为10~100 mg,维持剂量为16~96 mg/d。有研究推荐采用大剂量地塞米松(起始剂量为100 mg,维持剂量为24 mg/次,每天4次,连续3天)尽管可以增加严重并发症的发生几率,但可以迅速恢复患者的行走能力。

    既往研究认为对丧失行走能力的恶性脊髓压迫症(MSCC)患者,大剂量(96 mg/d)较中剂量(16 mg/d)联合放射治疗有效。而对于尚未发生运动功能损害的患者,则不宜采用激素。当剂量持续应用超过5~7 d,肾上腺皮质抑制即会发生,停药时需逐渐减量。

    4. 标准的放射治疗:传统外射治疗的适应证是:不伴有力学不稳定和神经损害的疼痛性脊柱转移瘤。传统的外射治疗总剂量为25~40 Gy,分8~20 d完成。其作用是解除转移瘤病灶疼痛,预防椎体塌陷和病理性骨折、迟延和逆转神经功能的损害。放射治疗的效果依赖于放射的总剂量,肿瘤对放射治疗的敏感性。孤立性脊柱转移瘤预后较佳,但对已存在多发椎体转移病灶、内脏和脑以及原发肿瘤为肺癌患者,其生存时间较短。与迅速进展的神经功能损害相比,缓慢发生的神经功能损害通常预示可获得较好的放射治疗效果。

    放射治疗通常为对放射治疗高度敏感肿瘤的首选治疗手段,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤和浆细胞瘤、小细胞肺癌、睾丸的精原细胞瘤、神经母细胞瘤和尤文肉瘤等。放射治疗中度敏感肿瘤包括:乳腺癌、肺癌、前列腺癌、结肠癌,放射治疗可有效解除疼痛,但此类患者仍需要积极的手术治疗。

    虽然放射治疗可以减轻疼痛,但对已发生骨破坏和不稳定的脊柱转移瘤无效,后者需手术治疗。因此对于有明显力学不稳定的孤立性转移癌,单纯的放射治疗并不充分。放射治疗可造成脊柱转移瘤复发患者神经损害,特别有发生脊髓炎的可能,因而脊柱转移瘤复发患者不能再次接受放射治疗。传统的放射治疗准确性有限,且脊髓的耐受能力较低,能够耐受放射治疗的总剂量低于最佳的放射治疗总剂量。有学者提出是否能改分次小剂量放射治疗为单次大剂量放射治疗。然而,Meta分析发现总剂量为8~10 Gy的分次放射治疗和单次放射治疗的止痛效果及患者的生存时间相当,许多单次放射治疗患者需要接受再次治疗。
 

[关键词: 椎体转移瘤 ]

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