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m3白血病化疗方案

2017-11-27

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导读:提到白血病,大家都觉得是绝症。但其中,M3型是非常特殊的一类急性白血病,其根治率高,治疗方法有效。 1.何谓M3白血病?

提到白血病,大家都觉得是绝症。但其中,M3型是非常特殊的一类急性白血病,其根治率高,治疗方法有效。

1.何谓M3白血病?

急性白血病可以分为急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞白血病。M3白血病是急性髓细胞白血病的一种。髓细胞从干细胞到成熟有一个必经过程。因为遗传学或分子生物学的影响,细胞可能在发育的不同阶段,出现不同的癌变。那按照细胞形态,急性髓细胞白血病可分为M0到M7八类。

M3型白血病是白细胞分化到早幼粒阶段,就停止分化了。这一白血病命名为急性早幼粒细胞白血病。

中国缺少最新的白血病流行病学调查的数据。整体上预估国人白血病的发生率在10万分之4。其中,急性髓细胞白血病占60%—70%。而M3在急性髓细胞白血病中占到15%。

2.M3白血病的治疗效果如何?

在急性白血病中,M3白血病的治疗效果是比较好的,治愈率可达95%,大部分患者可以长期生存。

3.维甲酸、砷剂、化疗,在初发M3白血病治疗时如何选择?

上世纪80年代中,上海瑞金医院王振义院士发现了全反式维甲酸用于M3白血病的治疗。在此之前,白血病的主要治疗手段是化疗。那时化疗效果较差。由于M3白血病早期易发生出血,而化疗会加剧凝血功能的异常,因此很多M3白血病患者都活不过6个月。

随着维甲酸的运用,M3白血病的治疗效果明显提高。维甲酸不同于化疗,是一种“诱导治疗”,有“诱导分化”的作用。维甲酸能促使分化停滞到早幼粒阶段的髓细胞继续“成长”,直至其成熟。随之而来的,就是细胞自然的老化,最后消亡。

砷剂是一种传统中药。最早在我国东北地区,有一些中医就用其治疗各种白血病,发现尤其适用于M3白血病。瑞金医院进一步研究,发现砷剂具有“诱导凋亡”的作用,可以促使癌变细胞死亡。

维甲酸+砷剂在M3白血病治疗中,具有特别好的效果,是因为M3白血病会发生15、17号染色体异位,从而有两个特殊基因,即PML基因和RARα基因发生融合,形成了PML-RARα融合基因。这种融合基因就是M3白血病的根源。

无独有偶。维甲酸+砷剂恰恰能“瞄准”这两个特殊基因。维甲酸的靶子就是RARα基因,砷剂的靶子则是PML基因。维甲酸+砷剂同时出击,就能让融合基因不再作怪。因此,维甲酸+砷剂是最早的“靶向治疗药物”。

目前,单纯的化疗已经被摈弃了,维甲酸、砷剂、化疗都被用于M3白血病的治疗。国内外的治疗方案略有差异。在西方国家,早些年主要用维甲酸+化疗。

从2000年开始,我们开始用“上海方案”治疗M3白血病,即维甲酸+砷剂+化疗联合使用。临床发现,大部分M3白血病通过这一方法都是可以治愈的。后来一些欧美国家的大夫也开始这么做。

4.M3白血病的治疗过程如何?

M3白血病的治疗分为3个阶段。

第一个阶段是诱导治疗,主要用维甲酸+砷剂,并根据危险分层加或不加化疗。此时只做2件事情,即使血象恢复正常,骨髓恢复正常,实现“血液学缓解”。不过多关注融合基因是否转阴性。

诱导治疗一旦达到效果,疾病缓解,就进入第二个阶段,即巩固治疗,主要是维甲酸+砷剂,加或不加化疗。2到3个疗程后,我们要检测融合基因能不能转阴。如果转阴,说明达到“分子学缓解”。有一部分病人在第一阶段诱导治疗时,就能达到分子学缓解,说明其对治疗的敏感度较高。

只有基因转阴后,病人才能进入第三个阶段,即维持治疗。维持治疗时,也是用维甲酸+砷剂。

M3白血病治疗的每个阶段节点清晰,若达不到,就不能进入下一阶段。

5 .哪些初发患者可以不做化疗?

这是我们目前在关注的问题。很多疾病都能分为低危、中危、高危。已有 最新研究认为,无论是在诱导治疗,还是巩固、维持阶段,中低危M3患者可能无需化疗,仅用维甲酸+砷剂即可。而高危患者需维甲酸+砷剂+化疗。

6.M3白血病的低、中、高危,如何区分?

这要根据检查结果来看,和老百姓理解的疾病分期不同。

主要针对经典M3型白血病,即有15、17号染色体异位者,我们会通过血常规,进行分层。白细胞大于1万者,属于高危组。如果白细胞小于1万,血小板大于4万,属于低危组。白细胞小于1万,血小板小于4万,则属于中危组。

7.有些医院在治疗M3型白血病时,仅用维甲酸+化疗或砷剂+化疗,可行吗?

根据我们中心和国际研究结果看,较公认的是维甲酸+砷剂联合作用,效果更好。

曾经有人提出,维甲酸+砷剂就像扑克里的两张王牌,可以先使一张,等到情况危急时再使另一张。而从我们的研究发现,维甲酸+砷剂+化疗后,M3白血病的复发率要低于维甲酸+化疗或砷剂+化疗。

8.M3在诱导治疗中是否有早期死亡风险?包括哪些死亡原因?

M3型白血病治疗过程中有两大目前尚未解决的问题,第一就是早期死亡,最主要的死亡原因就是出血,发生率在7%—8%,尤其是高危和极高危患者多见。这是因为维甲酸+砷剂的起效时间需要1周。而上述患者可能在诊断后两三天内,即发生严重出血,导致死亡。

第二就是复发。这在中低危组很少见,多见于高危组,发生率在5%左右。而且复发后易出现砷剂耐药,治疗效果差。

9.如何预防和避免M3早期死亡?

这是全世界医生都在探索的问题。

对于高危患者来说,我们可以预计到他们有较高的出血死亡风险,但仍缺乏有效的控制方法。

早年,原卫生部部长陈竺就提出,M3型白细病早期死亡是一个没有解决的问题,是否能通过加强病人的监护和全面抢救可以做得更好。我们医院正在计划建立白血病重症病房,主要收治中高危患者,可以严密监护,以便在出血时及时控制,挽救患者生命。

另一方面,早期死亡患者的白细胞非常高,尽快控制白细胞就相当重要。患者尽早发现、提早干预,也能降低死亡风险。

10.初发患者要做骨髓移植吗?什么时候做?

M3型白细病经过维甲酸+砷剂+化疗的规范治疗,绝大多数患者都可以治愈,原则上不需要做骨髓移植。

有不到1%的M3患者属于难治性,对维甲酸+砷剂+化疗都不敏感,治疗有效率不到10%。还有高危组中约20%的患者可能复发。对于上述两类人群,可能需要做骨髓移植。

比如复发后,患者年龄合适,经过诱导治疗,融合基因转阴,可以做自体干细胞移植。如果融合基因不能转阴,即始终有残余病灶,需要做异基因干细胞移植。

11.如何预估M3型白血病治疗的效果?

大部分典型的M3白血病是可以治愈的,但我们发现,非典型M3白血病,即病因不是15、17染色体异位,维甲酸+砷剂治疗的效果一般不理想。

而像典型的难治性M3和复发病例,目前较难预估治疗效果。

12.评估M3的治疗效果,是看骨穿,还是看基因检测?

不论是哪个阶段,骨穿和基因检测都要做。由于基因要比骨髓象敏感上千倍。因此,治疗目的是要看融合基因能不能转阴。

13.M3治疗达到什么标准时,视为临床治愈?

“上海方案”提出,融合基因转阴,维持治疗达到5个周期,临床治疗基本结束。欧美国家也有提出,维持治疗可以少一点,或者不做维持治疗,仅以融合基因能否转阴,作为临床治疗结束的标准,这一点还在及进一步研究中。

14.M3复发了怎么办?

有的患者是短期内复发,即在维甲酸+砷剂应用过程中复发,其复发后治疗较棘手。这说明患者可能对维甲酸+砷剂耐药,复发后更多采用化疗。

如果患者已经停止治疗很长一段时间,再复发,那可能对维甲酸+砷剂依然敏感,还是应该遵循诱导治疗—巩固治疗—维持治疗的临床路径。

15.髓内、髓外复发,是否影响治疗选择?

髓内复发也就是血液学复发。治疗上根据复发的时间,是短期复发还是停止治疗长时间后复发。

髓外复发是除骨髓以外的复发,如中枢神经系统复发等。由于维甲酸+砷剂难以透过血脑屏障,对髓外复发的治疗难度较大。此时必须跟进化疗,也可能要进行干细胞移植。髓外复发的预后更差。

 
[关键词: 白血病 化疗方案 ]

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