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乳腺癌筛查的主流观点及方法

2017-12-08

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导读:作为女性的“头号杀手”的乳腺癌,筛查对于早诊早治和预后改善的价值毋庸置疑。但乳腺癌筛查,你是否做对了呢?

  作为女性的“头号杀手”的乳腺癌,筛查对于早诊早治和预后改善的价值毋庸置疑。但乳腺癌筛查,你是否做对了呢?

  目前国内外关于乳腺癌筛查的主流观点是什么?

  在美国,大多数乳腺癌筛查指南建议女性在40岁或40多岁时开始筛查。美国癌症协会(ACS)和美国预防服务部(USPSTF)均推荐女性在40岁时开始钼靶筛查:ACS建议40岁女性每年一次钼靶检查,而USPSTF则建议女性每1~2年进行一次钼靶检查。

  在我国,根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》,筛查分为机会性筛查(opportunitic screening)和群体筛查(mass screening)2种。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查;群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。目前指南规定:机会性筛查一般建议40周岁开始,但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20周岁。群体普查推荐年龄为50~69周岁。以每1~2年一次钼靶为主,推荐与临床体检相结合。由于东方女性乳腺腺体较为致密,因此,对于致密性乳腺推荐与B超相结合。

  综合我国国情和国内外指南推荐,目前不合理的筛查现状有哪些?如何合理更***地进行乳腺癌筛查?

  综合我国国情以及妇女乳腺生理特点、乳腺癌发病模式,我认为我国乳腺癌筛查现状有2点较为重要。

  第一,我国女性腺体比较致密,发病高峰相对西方女性提前5年左右。所以对于非高危人群,一般推荐B超、钼靶和临床体检相结合的方式进行筛查;筛查年龄建议从40岁开始,每2年一次。

  第二,我国经济、文化发展的地域性差异较大,城市女性的受教育程度远远高于乡镇以及农村女性,科普的宣传力度和医疗资源在地区间也存在较大差异。在临床上,初次就诊时即出现局部晚期乳腺癌甚至远处转移的Ⅳ期乳腺癌的患者,往往是乡镇和农村的老年女性。同时,在各种媒体上,时而出现一些不科学、不严谨的所谓科普,导致城市妇女尤其年轻知识女性对乳腺健康过度关注,存在频繁体检、过度乳腺活检等一系列成本效益较低、不符合卫生经济学原则的现状。与此相反,农村老年女性由于科普宣传不到位、医疗资源相对紧缺、自身文化程度偏低等因素,部分患者就诊时已处于相对晚期的阶段,未能得到及时的筛查和诊治。因此,加强在落后地区和广大农村地区的乳腺癌筛查应当是乳腺癌科普、筛查工作的重点。

  目前有在研发中的前沿筛查方法,以促进乳腺癌的早期诊断吗?

  总体而言,目前尚无前沿、可靠的筛查方法。因为筛查方法除了需要满足准确即达到一定的灵敏度、特异度之外,还应当兼顾成本效益比。

  例如乳腺MRI,其灵敏度更高,但价格昂贵而且有创(需要注射造影剂二甲基葡胺三胺五乙酸钆)。此外,安装有心脏起搏器或动脉瘤夹及有严重幽闭恐惧症的患者均不能行此检查。再者,由于MRI特异性较低,所以其活检比例高于乳腺X线片和超声,容易增加患者的心理负担。因此,决定对大规模无病人群进行筛查要掌握好一个“度”的问题,新方法取代传统方法也需要掌握好这个“度”。相较于乳腺X线,目前MRI尚不具备大规模筛查的条件,在其资料数据尚不充分的现状下,还不能普及MRI筛查项目。

  我国是否已经或正在对乳腺癌筛查方法的效果进行大规模的临床调研?结果如何?

  复旦大学附属肿瘤医院于2008年5月携上海市疾控中心、闵行区疾控中心、七宝小区卫生服务中心,以七宝小区为试点区域,对区域内年龄在35~74岁的女性实行乳腺癌早期筛查。

  筛查活动首先在小区医院进行,通过乳房触诊、留取血样检查和健康教育,完成初步筛查工作,一旦发现有初筛体检呈阳性的患者,即将其送往复旦大学附属肿瘤医院进行乳腺影像学检查。与此同时,我们还为区域内所有45~69岁女性以及有乳腺癌高危因素的妇女,提供了乳腺影像学检查。

  数据显示,在已经完成的七宝小区乳腺癌早期筛查妇女13183人次、接受影像学检查8234人次中,共发现乳腺癌33例。由于发现较早,这33例乳腺癌患者的保乳手术比例占33.3%,实现保腋窝率27.3%,未化疗率45.5%。而与之相比较,2009年肿瘤医院进行的乳腺癌手术患者中,进行保乳手术和保腋窝者分别只占14%和8%。由此可见,早期筛查对于提高治愈率、实现保乳手术有着重要的意义。

  首先,科普应先于筛查,只有让人们了解疾病本身,才会引起其重视。对于乳腺癌来说,它是女性最常见的恶性肿瘤,也是女性癌症死亡的最主要死因。一项***调查结果显示,在上海、北京、广州等城市,乳腺癌已经成为对女性威胁最大的恶性肿瘤。情况最严重的上海,发病率已经由1972年的17/10万发展到现在的52.98/10万,增幅超过200%。在这一背景下,公众应被及时告知筛查带来的早发现、早诊断可以大大改善预后。

  其次,应结合我国国情进行筛查。就像之前提到的,城市尤其是一线城市的妇女筛查意识比较强,而经济欠发达地区的妇女尤其是老年妇女的乳腺健康意识薄弱。应当有的放矢,加强薄弱环节的科普宣传和筛查,以大幅改善总人群乳腺癌预后。

  再者,医疗机构应联合有关政府部门,提供有效、可接触到的渠道,如针对局部区域设立一些乳腺癌筛查项目。

  最后,提高公众的筛查意识更离不开媒体的介入和帮助,媒体能够提供有效的平台、遴选出真正科学的科普知识,并将之准确传达至公众,这种方式大有裨益。

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