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警惕宫颈癌前病变的防治

2018-02-01

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导读:目前认为,宫颈癌与人乳头状瘤病毒(hpv)感染有明确关系。可以说,宫颈癌是感染性疾病,是可以预防,可以治疗及治愈的

  目前认为,宫颈癌与人乳头状瘤病毒(hpv)感染有明确关系。可以说,宫颈癌是感染性疾病,是可以预防,可以治疗及治愈的,这是因为:①知道其发生原因;②认真普查和随诊可以预防;③早期诊断可以完全治愈。子宫颈的癌前病变(子宫颈上皮内瘤变,cin)是个相对较长时间的过程,这使得干预和治疗成为可能,关键在于普查、及早发现和处理。

  关于筛查

  最近美国癌症综合网络(nccn)发布的由17位权威专家草拟的规范提出,开始筛查的时间是性生活开始后3年左右,不晚于21岁。终止时间是70岁以后,要在10年内有3次以上满意而正常的细胞学检查。筛查间隔是,传统细胞学涂片检查每年1次;液基薄层细胞学检查法(tct)每2年1次。30岁后,连续3次正常者,可2~3年1次。美国fda批准hpv dna 检测始于30岁之后,细胞学和hpv检测间隔不超过3年。

  2003年,中国癌症研究基金会组织专家讨论,2004年推出宫颈癌筛查指南性建议,即在经济发达地区筛查起始时间为25~30岁,经济欠发达地区为35~40岁,高危人群均应适当提前。终止时间定于65岁。其间隔是1次/年,连续2次正常,延长间隔至3年;连续2次hpv- ,可延长间隔至5~8年。

  筛查方案和方法亦有所不同,其中最佳方案是:进行tct、hpv检测;一般方案:做传统巴氏涂片细胞学检查、hpv检测;基本方案:主要是肉眼观察,采用3%~5%冰醋酸染色(via)、4%~5%碘液染色(vili),并可“即查即治”(see & treat),虽然不尽理想,但对经济不发达或贫困地区也是很不错的措施。

  关于细胞学检查

  当务之急是推行bethesda系统tbs 分类,有条件的单位,要推行计算机辅助宫颈细胞学诊断技术(cct)或tct。

  2001年tbs分类要点是:

  鳞状细胞病变可概括为:不典型鳞状细胞asc ,包括意义不明的不典型鳞状细胞(ascus)和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞(asc-h);鳞状上皮内病变(sil),包括低度鳞状上皮内病变(lsil)和高度鳞状上皮内病变(hsil);鳞状细胞癌(scc)。

  关于腺细胞病变的新分类,取消了不明确意义的不典型腺细胞(agus),仍为4级不典型腺细胞(agc);倾向于肿瘤的不典型腺细胞(agc-fn);颈管原位癌(ais);腺癌。

  关于阴道镜检和宫颈组织活检

  阴道镜检仍在宫颈病变观察及指导活检中居重要地位,尽管有荧光检视,阴道镜检还是不可取代的。可以直接描述阴道镜检结果,亦可作reid评分,或reid阴道镜指数rci 评价,后两者是对宫颈病变进行全面、客观的量化分析,可提高诊断准确率,也便于有统一的评估标准。亦可向cin诊断“挂靠”。如<2分 ,正常;3~4分,cini;3~5分,cinⅱ;6~8分,cinⅲ。

  组织学诊断是子宫颈癌前病变诊断的金标准。(多)点活检(pb)、环形电切术(leep)和冷刀锥切(ckc)都有重要的组织学诊断意义,但从诊断的全面、准确性来说,应是pb

  关于诊断

  上述细胞学、阴道镜检和组织学检查既是诊断方法,亦是要依次进行的三阶梯诊断程序,一般不逾越。细胞学是初始检查,是其他两项的基础;不要在无阴道镜检指导下盲目活检,除非为非常明显的病变;细胞学诊断依tbs报告,标本分满意、不满意,取消了原来的“不够满意”。我们2000年推出的诊断流程草案基本可行,其要点是:细胞学阴性者定期复查,涂片不满意需复查。ascus可以于3~6个月后复查,也可以行阴道镜检。asc-h应行阴道镜检。lsil和hsil都应行阴道镜检,并于镜下行组织活检或颈管诊刮,其结果以cin级别报告并采取相应处理。

  关于hpv感染

  hpv是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。现今的研究甚至可以证实,预防hpv感染就可以预防宫颈癌,没有hpv感染就可以不罹患宫颈癌。

  hpv感染并非少见,但只有持续的hpv感染才会发生cin或宫颈癌,一般平均8~24个月可发生cini、cinⅱ和cinⅲ,再平均8~12年可发生浸润癌。

  hpv的检测方法很多,现今以杂交捕获技术(hc2)最佳,其检测的敏感性为88%~100%,阴性预测值高达99%,hc2 - 即可以确认没有hpv感染,而且还可以报告病毒负荷,以追随其消长。

  可以把hpv感染分成高危/低危、一过性、迟延性及持续性几种类型,以高危型持续感染最为重要。所以hpv检测的临床应用包括筛查、异常细胞学的处理以及宫颈病变治疗后的随诊。对于将hpv检测作为筛查内容,虽然尚有争议,但欧洲(德、英、法)的一项包括23890例患者的筛查资料显示,hpv检测能明显提高筛查效果。

  对ascus病人进行hpv检测的益处不仅是评估危险度,而且可减少复查次数和费用,还有精神心理的释负。cin治疗后的随访十分重要,因为cin患者治疗后复发率(发生cin)是正常人群的5倍。cin患者接受治疗后,于4~6个月做第1次复查,包括肉眼观察、细胞学检查、hpv dna检测,或酌情行阴道镜检。根据结果计划其日后随诊,强调hsil/腺细胞异常患者每年复查,并连续10年以上。

  关于处理和治疗

  首先应该依据cin诊断级别,参照hpv检测结果,明确诊治原则,使治疗规范化;其次要对病人年龄、婚育情况、病变程度、范围、级别以及症状、随诊和技术条件、病人意愿等进行综合考虑,做到治疗个体化。治疗不足及治疗过度是由于检查诊断不规范、不完备及不标准,或观念、认识与理解的误差。有些处理是有争议性的,需要实践积累和循证,进行修改与完善。

  cini而hpv- 可以不治疗;cini+hpv+ 应予治疗,可采用物理治疗(冷冻、激光、电凝等);cini、cinii主要采用物理治疗,即对局部病变进行破坏性治疗。leep主要应用于面积较大的cinii和重度不典型增生;对于原位癌,除非能切除足够的宽度(病灶外0.5 cm)和高度(2. 5 cm)。根据病变程度和范围,采用ckc可作出可靠的锥切组织检查和适宜的治疗。对于hpv+ 的处理,目前尚缺乏良方,现今的策略是“治病(cin)即治毒hpv ”,治疗感染造成的病变,促进在一定时间内(12个月左右)清除hpv。

  hpv疫苗是最有希望的预防和治疗手段,早期临床试验证明,hpv16 样病毒颗粒(vlp 疫苗诱发抗体的高表达是自然感染者的40倍。治疗性疫苗将在完成10000例临床试验后推出,可用于hsil、持续lsil或对宫颈癌的联合治疗。可以充满信心地认为,子宫颈病变及子宫颈癌可能是完全可以预防、治愈和消灭的人类癌瘤。

[关键词: 宫颈癌 预防 癌变 ]

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