膀胱印戒细胞癌的概述

导读：原发性膀胱印戒细胞癌病理组织学特征为：癌细胞呈典型的印戒状，部分癌细胞破裂使黏液外溢，形成该肿瘤所特有的黏液池。

　　印戒细胞癌是腺癌的一种特殊类型，多发生于胃、结直肠、前列腺、女性生殖道和乳腺。以上部位的印戒细胞癌可以侵犯和/或转移至膀胱，引起继发性膀胱印戒细胞癌。原发于膀胱的印戒细胞癌，即原发性膀胱印戒细胞癌首先由Saphir于1955 年描述，临床极为罕见，占所有膀胱恶性肿瘤的1‰~4‰，以男性多发，多见于中老年。截止目前，文献报道的原发性膀胱印戒细胞癌不足100 例。国内共报道13 例，且多以病例报告的形式报道。

　　二、发病机制

　　关于泌尿道原发性印戒细胞癌的组织发生，多数学者倾向于其来源于移行上皮的全能干细胞，而不是来源于泄殖腔的残留物。由于炎症刺激或泌尿道梗阻，布氏巢(Brunn nest)发生囊性退变，形成囊性膀胱炎;囊壁细胞转化为柱状细胞，获得生成黏液的能力，即腺性膀胱炎。经过尿液中致癌物质的进一步作用，细胞失去分化能力，形成小型未分化细胞。黏液聚集于胞浆中，将细胞核挤向一侧，形成典型的“印戒细胞”。膀胱印戒细胞癌可以表现出特殊的生长方式，即在膀胱壁内浸润生长，表现为弥漫性膀胱壁增厚，而不形成明显的肿物。临床表现出现较晚，从而延误诊断。这可能是此类膀胱肿瘤恶性程度较高、预后较差的原因。肿瘤突向膀胱，肿瘤细胞破裂可以释出黏液，尿中可以出现黏液。

　　三、病理

　　原发性膀胱印戒细胞癌病理组织学特征为：癌细胞呈典型的印戒状，部分癌细胞破裂使黏液外溢，形成该肿瘤所特有的黏液池。免疫组化标记上皮膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA) 和癌胚抗原(carcinoembryonicantigen, CEA)阳性。细胞角蛋白7(cytokeratin 7, CK7)表达阳性，尾侧型同源转录因子2(caudal type homeobox transcription factor 2, CDX2)表达阴性，借此可以与结直肠的膀胱转移癌相鉴别，后者CK7 表达阴性而CDX-2 表达阳性。电镜下癌细胞内有大量圆形黏液颗粒，中等电子密度，黏液多糖物质呈细颗粒状。

　　四、临床特点及诊断

　　原发性膀胱印戒细胞癌临床表现缺乏特异性，和移行细胞癌一样，最常见的症状为血尿和尿路刺激症状。临床上和膀胱移行细胞癌鉴别较为困难，确诊主要靠病理检查。本病诊断的关键之处在于：排除胃肠道肿瘤或邻近肿瘤的转移之后，才能诊断原发性膀胱印戒细胞癌。因此，为排除可能存在的原发性胃结肠癌，需要行结肠镜检查、胃镜检查、盆腔的MRI，甚至行腹腔镜检查。石群立等认为，以下情况可以作为排除转移性癌的依据：(1)转移性癌往往先有原发部位的临床表现;(2)癌细胞中混有其他成分的癌，如移行细胞癌等，此时原发性癌的可能性大，而消化道的转移癌的成分比较单一，癌细胞常呈巢片状分布;(3)胃肠道发生的印戒细胞癌易沿淋巴道转移至胃肠周围，及远处淋巴结或沿腹膜种植转移或直接侵袭临近脏器，而转移至膀胱尿道者非常罕见。本组第1 例就诊时主要表现为肉眼血尿，与肿瘤发生于膀胱顶部有关，生长于该处，对膀胱三角区刺激较少。第2 例就诊时表现为尿频、尿急、尿痛和黏液尿。

　　五、治疗

　　鉴于本病特殊的生物学行为和由此导致的该病诊断的延误以及极差的治疗效果和预后，一旦确诊该病即应施行根治性膀胱全切除术。原发性膀胱印戒细胞癌对传统的放化疗均不敏感。但随着近些年新一代化疗药的出现、化疗方案的改进和放疗设备及方法的革新，膀胱原发性印戒细胞癌的治疗效果得到提高。Hirano 等报道一例T3bN0M0 原发性膀胱印戒细胞癌患者单行3 疗程的动脉内卡铂化疗，获得满意疗效，44月仍无瘤生存。Romics 等报道一例T3bN0M0 原发性膀胱印戒细胞癌患者行膀胱全切术和输尿管乙状结肠造瘘术辅以顺铂和5-氟尿嘧啶化疗，患者5 年后仍无瘤存活。

　　六、预后

　　尽管近年来治疗药物和治疗方法的改进出现了令人欣慰的治疗效果报道，目前仍普遍认为原发性SRCC 是一种恶性程度极高、预后极差的膀胱恶性肿瘤。本组第1 例术前未发现转移灶，术后7 个月发现肺转移，术后8 个月死亡。第2 例排黏液尿7 年余，病程长，肿瘤切除后未见复发和转移，似不支持极度恶性的生物学行为。合理的解释可能是：初为良性病变(分泌黏液的腺性膀胱炎)，近期恶变(癌)，或原发性膀胱印戒细胞癌还存在低度恶性类型。由于该病极为罕见，文献报道中多为孤立的个案表现，难以概全本病所有病理类型或表现，故未来仍有待于泌尿外科同仁积累，完善该病的诊治经验。