食管癌诊断鉴别

导读：食管癌诊断鉴别

　　凡遇有上述临床症状者，必须考虑 食管癌 之可能。通过详细的病史询问、症状分析和实验室检查，确诊一般无困难。

本病应与下列疾病鉴别：

　　（一）食管责门失弛缓症患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。

　　（二）食管良性狭窄可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和Ｘ线钡餐检查可以鉴别。

　　（三）食管良性肿瘤主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。Ｘ线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。

　　（四）癔球症多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发。本症实际上并无器质性食管病变，亦不难与食管癌鉴别。

　　（五）缺铁性假膜性食管炎多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。

　　（六）食管周围器官病变如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外，Ｘ线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹正常。

食管癌治疗

　　正常食管上皮细胞的增生周期在人体消化道中是最长的。食管基底细胞由重度增生到癌变的过程大约需要１～２年的时间；早期 食管癌 （细胞学检查发现癌细胞，而Ｘ线食管粘膜造影正常或仅有轻度病变）变成晚期浸润癌，通常需要２～３年，甚至更长时间；个别病例甚至可"带癌生存"达６年以上。因此，食管癌的早期治疗效果良好。即使是晚期病例，若治疗得当，也可向好的方面转化。一般对较早期病变宜采用手术治疗；对较晚期病变，且位于中、上段而年龄较高或有手术禁忌证者，则以放射治疗为佳。

　　（一）手术治疗手术切除是治疗本病的主要方法，早期切除常可达到根治效果。近２０年来，食管癌的手术治疗取得了很大的进展，手术切除率已由５０年代的６０％～７０％上升到９０年代的８０％～９０％，手术死亡率由５０年代的１４．６％～２５％，下降至８０年代的３％～５％，Ｉ期食管癌手术切除后５年存活率达９０％，１０年存活率达６０％，吻合口瘘发生率降至３％左右，均已处于世界领先地位。河南省林县对２９，３８８个可疑患者进行检查，发现食管癌１，１１８例，其中早期癌占３１．４％；对３０岁以上的农村居民１１，５６４人进行普查，发现食管癌１３６例，其中早期者占７０．６％。所有早期食管癌均经手术切除治疗，５年存活率达９０．３％。手术疗效与癌肿部位、病变长度和范围有关。文献报告，上段食管癌的切除率为６６．７％～８９．５％，中段为７９．１％～９４．５％，下段为８７．２％～９８．４％。肿瘤长度＜５cm者切除率明显高于＞７cm者。

　　（二）放射治疗食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。照射方法包括外放射和腔内放射、术前放射和术后放射。治疗方案的选择，需根据病变部位、范围、食管梗阻程度和患者的全身状况而定。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度＜７～８ｃm而无内科禁忌证者，均可作根治性放疗。其他病人则可进行旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期的姑息性放疗。放疗源的选择可采取以下原则：颈段及上胸段食管癌选用60Ｃo或４～８ＭＶＸ线；中胸及下胸段食管癌选用１８ＭＶ或１８ＭＶ以上Ｘ线照射，也可选用60Ｃo远距离外照射。根治性放疗每周照射５次，每次１．８～２．０Ｇｙ，总剂量为６０～７０Ｇｙ／７～８周。姑息性放疗也尽量给予根治量或接近根治量。据上海医科大学肿瘤医院报道，颈段和上胸段食管癌放疗的５年生存率分别为２４．４％和２３．７％，中胸段和下胸段分别为１３．７％和５．９％。病灶长度＜３cｍ者，５年生存率达６２．５％，长度≥７cm者仅为１２．２％。术前放疗主要适用于食管癌已有外侵，临床估计单纯手术切除有困难，但肿瘤在放疗后获得部分退缩可望切除者。术前放疗的剂量为３０～７０Ｇy/４～８周，放疗后４～６周再作手术切除。上海肿瘤医院的１３６例胸段食管癌经术前放疗后，手术切除率达９２．６％，５年生存率为２２．２％。对姑息性切除后肿瘤有残留、术后病理检查发现食管切端有癌浸润、手术切缘过于狭窄、肿瘤基本切除但临床估计可能有亚临床病灶残留者，应进行术后放疗，以提高５年生存率。术后放疗剂量为５０～７０Ｇｙ。近有学者建议采用食管癌体外三野照射法、超分割分段放疗，以及采用60Ｃo、137Ｃｓ、192Ｙｂ食管腔内近距离放疗，以减少肺组织及脊髓所受的放射剂量而减轻放射损伤，提高放疗的疗效。

（三）药物治疗

　　１．化学药物治疗食管癌的细胞增生周期约７天，较正常食管上皮细胞周期稍长。理论计算其倍增时间约１０天，故其增生细胞较少，而非增生细胞较多。因此目前虽应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多。最常用的药物有博来霉素（ＢＬＭ）、丝裂霉素Ｃ（ＭＭＣ）、阿霉素（ＡＤＭ）、５-氟尿嘧啶（５-Ｆｕ）、甲氨喋呤（ＭＴＸ）、环己亚硝脲（CＣＮＵ）、丙咪腙（ＭＧＡＧ）、长春花碱酰胺（ＶＤＳ）、鬼臼乙叉甙（ＶＰ-１６），以及顺氯氨铂（ＤＤＰ），单一药物化疗的缓解率在１５％～２０％，缓解期为１～４个月。联合化疗多数采用以ＤＤＰ和ＢＬＭ为主的联合化疗方案，有效率多数超过３０％，缓解期为６个月左右。联合化疗不仅用于中晚期食管癌，也用于与手术和放疗的综合治疗。目前临床上常用联合化疗方案有ＤＤP-ＢＬＭ、ＢＬＭ-ＡＤＭ、ＤＤＰ-ＶＤＳ-ＢＬＭ以及ＤＤＰ-ＡＤＭ-５-Ｆｕ等。临床观察发现，ＤＤＰ、５-Ｆｕ和ＢＬＭ等化疗药物具有放射增敏作用，近１０年来将此类化疗药物作为增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌，并取得了令人鼓舞的疗效。

　　２．中药治疗目前多采用主方加辨证施治，扶正与活血去瘀相结合的方法。我国华北地区应用冬凌草和冬凌草素，实验证明对人体食管鳞癌细胞ＣａＥs-１７株有明显细胞毒作用，对多种动物移植性肿瘤有抑制作用。临床应用也证明有一定疗效。

食管癌并发症

　　食管癌 、贲门癌手术最主要的问题是防治并发症。近年来随着医疗技术的不断改进，手术后并发症已明显降低。食管癌、贲门癌的并发症主要包括：

　　（1）吻合口瘘：这是食管癌手术后严重的并发症，一般发生率为5%左右。吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高；食管胃吻合口瘘比食管肠吹合口瘘发生率低。其发生原因主要与手术技术、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘多在手术后4-6天发生，但也有迟至手术后10天或更晚发生者。如果吻合口瘘发生在胸内，则可有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。而颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。一般颈部吻合口瘦经切开引流后多数可以愈合。胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等方式。同时应给予病人充分的营养，并保持水、电解质平衡。

　　（2）吻合口狭窄：一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后开始出现吞咽困难，多与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关。如经检查确诊是吻合口狭窄，可进行食管扩张，多可治愈。少数食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合等方法。

　　（3）肺部并发症：食管癌及贲门癌患者多为40岁以上病人，男性病人大多长年吸烟，患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿。手术中由于手术操作的需要，对肺要作较长时间的挤压和牵拉。手术后因胃放人胸腔，压迫肺，又因切口疼痛，病人不敢作有力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在气管内潴留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部并发症。这些肺部并发症多在手术后24～72小时发生，病人可有气急、呼吸困难、多汗、体温上升等表现，体格检查及胸部X线摄片可协助诊断。为防止发生肺部并发症，对于有慢性支气管炎、肺气肿的老年患者，手术前应作预防性治疗，可给予肌内注射抗生素及予以平喘化痰等治疗。吸烟病人入院后即应嘱其戒烟。

　　一旦发生肺部并发症，要加大抗生素剂量，及时作痰培养及药物敏感试验以选择敏感抗生素。给予雾化吸入以利于痰液咳出，还应叮嘱并帮助病人咳痰，必要时可进行鼻导管吸痰和纤维支气管镜吸痰以及时清除呼吸道分泌物，早期促使肺扩张，改善呼吸功能。

　　（4）乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸导管伴行，手术中在分离食管时有将它损伤的可能，如果食管癌向周围组织外侵严重，则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。胸导管损伤在手术后24小时多能表现出来，胸腔引流管引流量多在每天500毫升以上。如果病人开始进食，引流量更大。病人可有胸闷、气急、心悸等症状，胸部摄片可发现胸腔内大量液体。一旦确诊乳糜胸，应及时作胸腔闭式引流，排除积液，使肺复张以利胸导管损伤处愈合。如经上述处理，严密观察2～3天后，乳糜液流量无减少，应再次开胸进行胸导管破裂处缝合结扎。不能拖延时间过长，以免病人营养消耗过多，增加手术危险性。

　　（5）单纯脓胸：单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓胸。由于正常情况下食管腔内有细菌存在，因此食管手术属污染手术，手术后有发生脓胸的可能。其预防方法是在手术中严格区分有菌与无菌操作步骤，及时更换敷料、器械，冲洗胸腔。手术后保持胸腔引流管通畅。一旦发现脓胸应及时作胸腔闭式引流。

食管癌预后预防

预防

　　１．改变不良饮食习惯，不吃霉变食物，少吃或不吃酸菜。
　　２．改良水质，减少饮水中亚硝酸盐含量。
　　３．推广微量元素肥料，纠正土壤缺钼等微量元素状况。
　　４．应用中西药物和维生素B2治疗食管上皮增生，以阻断癌变过程。积极治疗食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管憩室等与 食管癌 发生相关的疾病。
　　５．易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。

预后
　　早期食管癌无转移外侵者5年生存率60%,已外侵转移或中段食管癌5年生存率小于25%,平均5年生存率18.1%～40.8%,但国外报道食管癌预后甚劣,5年存活率不到5%。
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