关注霍奇金淋巴瘤治疗进展

导读： 霍奇金淋巴瘤（HL）是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤,占恶性淋巴瘤的15%~18%。目前对于HL的治疗，一方面是探索最佳治疗剂量和模式以提高治愈率，另一方面则是尽量降低不必要的治疗强度和减少远期并发症发生。

   霍奇金淋巴瘤（HL）是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤,占恶性淋巴瘤的15%~18%。目前对于HL的治疗，一方面是探索最佳治疗剂量和模式以提高治愈率，另一方面则是尽量降低不必要的治疗强度和减少远期并发症发生。

关注一：早期霍奇金淋巴瘤
    ABVD方案（多柔比星+博来霉素+长春花碱+氮烯咪胺）化疗序贯侵犯野放疗依然是大多数早期HL的标准治疗方案，在化疗基础上加用放疗可明显延长无治疗失败生存期（FFTF）。我们应根据有无不良预后因素而采用不同的治疗策略。
     无不良预后因素的早期HL  对于此类患者，目前常推荐适度化疗（常用ABVD方案3~4疗程）联合缩减放射野的侵犯野放疗（常用放射剂量为20~30 Gy）。多项临床研究证实，化疗联合放疗优于单用放疗。德国霍奇金淋巴瘤研究协作组（GHSG）HD10 Ⅲ期临床研究中，1370例无不良预后因素的早期HL患者随机接受2或4疗程ABVD方案化疗联合20 Gy或30 Gy侵犯野放疗。中位随访53个月，结果显示，4组患者FFTF率和OS率均无显著差异。
    具不良预后因素的早期HL   以ABVD为主的化疗联合侵犯野放疗是此类患者常用治疗策略。GHSG HD14研究结果表明，对于具有不良预后因素的早期HL，2疗程BEACOPP方案联合2疗程ABVD方案在无进展生存（PFS）方面优于4疗程ABVD 方案，杂交方案组3年PFS率提高6%并具有临床意义。由于杂交方案组患者预后明显优于ABVD方案组，该研究于第3次中期分析后提前中止。两组患者在化 疗后均接受30 Gy侵犯野放疗。而之前开展的GHSG HD11研究显示，分别采用4疗程ABVD方案与4疗程BEACOPP方案的两组患者临床转归无差异。

关注二：晚期霍奇金淋巴瘤
    对于大多数晚期HL患者，ABVD方案由于疗效高而毒性相对较低，因此仍作为标准化疗方案。ABVD方案治疗晚期HL的CR率达80%~90%。而对于具 不良预后因素的晚期HL，BEACOPP方案和Standford V等更强方案的合理应用有望改善其临床转归。
　　一线化疗  在GHSG既往开展的HD9研究中，提高剂量BEACOPP方案作为晚期HL标准治疗。本届ASCO会议上，GHSG报告了其HD12研究的最后分析结 果。4疗程提高剂量BEACOPP方案序贯4疗程基本剂量BEACOPP方案，可作为ⅡB期伴有巨大纵隔肿块和（或）结外病变以及Ⅲ/Ⅳ期HL患者的标准 治疗，而加与不加放疗无统计学差异。
  意大利一项研究比较了ABVD、BEACOPP和CEC方案一线治疗晚期HL的疗效。该研究入组370例 晚期HL患者，结果显示，BEACOPP方案组显示最佳PFS率。与ABVD方案组相比，BEACOPP方案组肿瘤进展的相对危险度（HR）为0.50； 两组间PFS率差异具有统计学意义。而BEACOPP方案与CEC方案、CEC方案与ABVD方案在肿瘤进展HR和PFS率上的差异均无统计学意义。此外，与ABVD方案相比，BEACOPP方案和CEC方案导致3~4度中性粒细胞减少发生率较高；而BEACOPP方案较ABVD方案和CEC方案发生严重感染的风险增加。
　　辅助放疗  对于化疗后获得CR或CRu且PET扫描为阴性的晚期HL患者，辅助放疗的价值仍存争议。随机临床研究和Meta分析显示，化疗有效的患者加用放疗未能进一步改善OS。
　　ASCT支持下的大剂量化疗  两项随机研究显示，具有不良预后因素的晚期HL患者获得CR或PR后，随机接受标准剂量化疗或自体造血干细胞移植（ASCT）支持下的大剂量化疗，结果显示两组患者临床转归无差异。因此， ASCT支持下的大剂量化疗仍仅用于治疗原发耐药或复发性HL。

关注三：复发性HL
　 　对于首次缓解持续时间较长的复发性HL患者，采用标准剂量化疗可能获得治愈。而对于首次缓解持续期短或原发性化疗抵抗的HL患者，采用标准剂量化疗则无 法获得治愈。对于化疗敏感的复发性HL患者，目前ASCT支持下的大剂量化疗为其标准治疗，治疗后对于残留病灶或治疗前巨大病灶可行巩固性放疗。
　　对于自体造血干细胞移植支持下的大剂量化疗后复发或有治疗选择的首次复发患者，减低强度的allo-HSCT可作为一种有效的治疗选择。

展望
　 　对于HL治疗,今后的研究方向是根据预后因素和借助功能影像的治疗反应预测，确定不同的综合治疗策略。对于早期HL患者，其治疗目标应为改善化疗强度并 降低治疗的远期毒性。对于标准治疗后早期复发、仅获得部分缓解或临床特征为高危的晚期HL患者，即使采用强烈治疗方案，其长期治愈率仍低于50%；因此， 需要探索更为高效低毒的治疗方案。HL治疗仍任重道远，各国HL研究组织已经或即将开展的一系列临床试验将为探索HL最佳治疗模式提供重要依据。

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