先天性胆管扩张症癌变及其治疗

　　先天性胆管扩张症(congenital biliary dilatation，CBD)是指肝外和(或)肝内的胆管系统囊状、梭状或憩室状扩张，因其常发生于胆总管，故也称为先天性胆总管囊肿(congenital choledochal cysts，CCC)，西方人群发病率为5/100 万～70/100 万，亚洲人群发病率高于西方，日本学者报告为0.1%。

　　1.先天性胆管扩张症的分型

　　1977 年Todani 根据扩张胆管病变的部位、范围和形态，将CBD 分为5 型。I 型为胆总管囊状扩张，又分为3 个亚型，即I a 型：弥漫性胆总管囊状扩张，I b 型：局限性胆总管囊状扩张，I c 型：弥漫性胆总管梭状扩张。Ⅱ型为肝外胆管憩室。Ⅲ型为胆总管末端囊肿。Ⅳ型分为2 个亚型，Ⅳa 型：肝内外胆管多发性囊肿，Ⅳb 型：肝外胆管多发性囊肿。V 型为肝内胆管单发或多发性囊肿，即Caroli 病。I 型最常见，约占60%～80%，Ⅳ型次之，约占12%～19%。临床分型为该病的临床诊断与治疗提供了相应解剖学依据。

　　2.先天性胆管扩张症发生癌变的相关因素

　　先天性胆管扩张症是一种癌前病变，胰胆管合流异常所致的胆汁淤滞、胰液反流导致的慢性炎症在CBD 癌变过程中起着重要的作用，具体机制尚未明确。多数CBD 在儿童时期因表现为黄疸而获得诊断，仍然有约1/4 的病人到成人期仍未能获得诊断。CBD 相关恶性胆道肿瘤的发病率为2.5%～28.0%，每一类型的CBD 均有可能发生癌变，I 型和Ⅳ型CBD 的癌变率较高，Caroli 病(Ⅴ型)病人肝胆管癌的发生率比肝胆管结石病人高出10 倍，比正常人群高出100 倍。CBD 相关的恶性肿瘤不仅可发生于扩张的胆管，也可发生于没有扩张的胰胆管、胆囊以及肝脏。

　　CBD 病人癌变的发生率与年龄密切相关，未行手术或未切除囊肿的病人以及仅行内引流术后的病人，随年龄的增加，癌变的发生率明显增加。研究表明，10 岁以下的患儿的癌变率<1% ，30~50 岁的病人则上升至10% ～14% ，>50 岁的病人则上升至40%～50% 。CBD 癌变病人的中位年龄为32岁，较普通人群胆管癌发病年龄早了20年。

　　CBD 引起的胆管癌可发生在胆管囊肿手术后，因此手术方式的选择关系到CBD 的癌变问题。手术未切除囊肿的病例或行内引流术后的病例，随年龄的增长，胆管癌变的发生率升高。CBD 行内引流术后更易癌变，Todani 等报道63 例CBD 癌变病例，其中36 例既往做过内引流手术，有内引流手术的病人，平均癌变年龄为35.6 岁，较无内引流病人癌变的发病年龄早15 年。内引流术与发生癌变的平均间隔时间为10 年。

　　CBD 病人原发性癌变的部位可在胆管(53%)或胆囊(46%)，而内引流术后85%的癌变发生在残留的囊肿。胆总管囊肿部分切除后，残留的肝内或胰腺段扩张胆管壁仍可发生癌变。

　　3.先天性胆管扩张症癌变的病理特点

　　CBD 癌变的肿瘤生长方式有2 种类型，一是肿瘤沿扩张胆管壁浸润性生长，囊壁呈不均匀增厚，黏膜面粗糙不平，容易浸润肝、胰、十二指肠;另一种是肿瘤向腔内生长，呈菜花样，可形成巨大肿块充满囊腔，易发生坏死。

　　起源于或与CBD 相关的恶性肿瘤包括胆管细胞癌或腺癌、腺棘皮癌、鳞状细胞癌、未分化癌、胆管肉瘤、肝细胞瘤、胰腺癌和胆囊癌等。胆管细胞癌是CBD 病人中最为常见的恶性肿瘤，其发病率比普通人群高20～30 倍。

　　4.先天性胆管扩张症癌变的诊断

　　CBD 发生癌变时并无特异性的临床表现，仍以上腹疼痛、发热、黄疸和肿块为主，部分病人可有体重下降。Lee等认为对于老年男性先天性胆管扩张症病人，如有黄疸和肝功能损害应该高度怀疑癌变可能。诊断方法包括腹部B 超、多排螺旋CT、MRI、经皮肝胆道造影(PTC)和经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，部分病例可对可疑癌变部位进行组织活检或细胞学检查。但CBD 癌变早期诊断困难。虽然CEA 和CA19.9 升高有助于CBD 癌变的诊断，但此两者也可见于其他系统的多种恶性肿瘤，并非CBD 发生癌变特异的血清肿瘤标记物。

　　CBD 癌变的术前诊断非常困难，术中漏诊也常有发生。对CBD 病人，术中发现囊壁增厚或腔内有肉芽及乳头状突起肿物时应及时行术中冰冻快速病理检查排除癌变的可能。如术中探查发现扩张的胆管腔内为较多胶冻样物质或坏死组织，应警惕有癌变存在。癌变可发生在肝胆胰系统的任何部位，包括胰腺、胆囊和肝胆管的残端，而且有多中心癌变的可能。对于成人CBD 病人，应常规进行术中胆道镜检查，并对可疑癌变部位作多点活检，避免恶性肿瘤的漏诊。

　　5.先天性胆管扩张症癌变的预防

　　由于CBD 病人癌变率高，而且癌变的术前诊断较为困难，手术切除率低，预后差。目前强调CBD 的早期的外科干预，在青春期前行扩张胆管的完全性切除是预防癌变的最有效方法。理想的手术方式是完全切除囊状扩张的胆管、胆囊切除、黏膜对黏膜的肝管空肠Roux-en-Y 吻合术重建胆肠通路，使胰胆分流，防止胆道反复感染和恶性肿瘤的发生。如果不能完全切除扩张的胆管，也应行扩张胆管的部分切除，残留的肝侧的扩张胆管和空肠行Roux-en-Y 吻合。具体术式的选择则要结合临床分型来加以考虑。囊状扩张的胆管完全切除可使癌变率下降到0.7%。对于成人CBD，尤其是既往曾作过囊肿内引流术者，无论有无症状均应积极地再手术，切除全部扩张的胆道，重行肝管空肠Roux-en-Y 吻合术，以防日后发生的癌变。

　　对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳb 型CBD，胆囊切除术加肝外胆管的完全切除，肝管空肠Roux-en-Y 吻合术是目前公认的手术方式。肝外胆管切除范围，肝侧为左右肝管汇合处，胰腺侧应尽可能接近胰管。但是，有时为避免术后胰瘘、胰腺炎等并发症，常保留胰腺段扩张胆管，遗留的囊状扩张的胆管壁上皮具有癌变潜能。因癌变起源于黏膜，不一定要切除囊肿全层，只要切除黏膜层，就能达到预防残留扩张胆管癌变的目的。如果有合并频繁发作的胰腺炎等指征，可行胰十二指肠切除，以彻底切除胰腺段囊状扩张的胆管，预防胆管癌变的发生。对局限性的肝内胆管囊肿(Ⅳa、Ⅴ型)，肝切除术切除包括扩张胆管在内的肝叶是较理想的手术方式，对弥漫型或中央型复杂的肝内胆管囊肿，肝移植术是解除症状、预防和治疗癌变的最佳选择。

　　CBD 病人切除囊状扩张胆管并不能完全预防癌变，术后必须进行长期随访。

　　6.先天性胆管扩张症癌变的治疗

　　对已确诊的CBD 癌变病人应按胆管癌的治疗原则进行处理。只有不到10%的CBD 癌变病人在诊断时可行根治术。初次手术者切除率高于多次手术者。对于能切除的CBD 合并癌变者，应积极争取行根治性手术，提高术后生存质量及时间。切除癌变组织及扩张的胆管和胆囊，肝管空肠Roux-en-Y 吻合术，同时应进行肝门与肿瘤周围区域的淋巴结清扫，肝十二指肠韧带常规行骨骼化清扫。若癌变位于十二指肠侧的胆管，应行胰十二指肠切除术。若癌变在肝侧胆管，应作扩大的右半肝或左半肝切除，并联合肝尾状叶切除，肝管空肠Roux-en-Y 吻合术。对于扩大右半肝切除的病例，术前可行门静脉右支栓塞，待左肝代偿增大后手术以增加安全性。

　　CBD 癌变的病人很少能长期生存。多数病人因疾病诊断的延误，诊断时已处于肿瘤的进展期，多中心发生的肿瘤，以及既往手术造成的肿瘤腹腔内种植播散而失去手术根治的机会。对于肿瘤远处转移或局部浸润重要血管、邻近脏器，失去根治机会的病人，姑息性手术方式可以缓解症状和提高生活质量。囊肿部分切除、胆肠Roux-en-Y 吻合术是可选的姑息手术方法，胆肠吻合口应尽量远离病灶。有些病例仅能行胆管置管外引流，扩张胆管癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T 管、U 管或内支撑导管。经内镜或经皮行胆道引流可用于减轻黄疸。光动力疗法或立体定向体部放疗进行肿瘤的局部消融同单纯外引流术相比，可延长病人的生存期。胆管癌的化疗效果欠佳，目前仅有少数化疗药物对胆管癌有一定疗效，常用的化疗药物有5-氟尿嘧啶，丝裂霉素，有效率很低。

　　尽管目前对CBD 癌变的认识取得了一定的进展，但是在其临床诊治的规范化与个体化方面都还需要进行大量深入而细致的临床工作。