研究发现低价值乳腺癌手术反实施的结果不一
导读： 根据最近的一项系统评价，对早期乳腺癌患者取消实施 4 种低价值外科手术的努力并不一致，导致结果不一。事实上，尽管研究人员发现了
根据最近的一项系统评价，对早期乳腺癌患者取消实施 4 种低价值外科手术的努力并不一致，导致结果不一。事实上，尽管研究人员发现了医疗并发症、医疗费用增加和缺勤的重大风险，但手术的存活率没有提高，但其中 2 项手术仍然经常进行。
该研究发表在JAMA Surgery上（2020 年 6 月 3 日在线发布。doi：10.1001/jamasurg.2020.0322）。密歇根大学的研究人员检查了 57 项研究，重点关注美国外科医师学会、外科肿瘤学会和美国乳腺外科医师学会确定的 4 项价值最低的手术。这些团体建议取消手术，作为美国内科医学委员会明智选择计划的一部分，该计划旨在帮助患者避免不必要的医学检查、治疗和程序。然而，根据这项研究，只有大约一半的手术成功了。
在该领域进行临床实践后，资深作者 Lesly Dossett，医学博士，公共卫生硕士，密歇根大学外科肿瘤学部门的外科助理教授，以及学校医疗保健政策与创新研究所的肿瘤学家和健康服务研究员，她说注意到外科医生基本上已经停止了其中的 2 个手术，而几乎没有正式的取消执行工作，而其余 2 个手术仍然以“非常高的比率”执行。
“我们想了解这是为什么，”她说。“因此，我们的第一步是对这些建议产生的影响进行系统审查，然后尝试衡量癌症患者、提供者和设施级别的变化水平。”
研究人员发现2 个低价值程序显着减少：
①当发现癌细胞仅存在于 1 或 2 个淋巴结时，对接受乳房肿瘤切除术的患者进行常规腋窝淋巴结清扫；
②对接受过乳房肿瘤切除术且病理报告表明癌症接近但不在手术边缘的患者进行再次切除。
仍然经常执行的 2 个低价值程序是：
①常规进行对侧预防性乳房切除术，尽管仅在一侧乳房被诊断出患有癌症；
②70 岁及以上被诊断为激素受体阳性癌症的女性的前哨淋巴结活检。
研究结果
研究人员发现，全国范围有限淋巴结疾病患者的腋窝淋巴结清扫率下降了近一半，从 2011 年的 44% 和 2012 年的 30% 至 34% 下降到 2013 年的 25% 至 28%。他们将这种下降归因于人们普遍认识到淋巴水肿是手术常见的副作用。
作为外科肿瘤学会和美国外科协会共识声明的一部分，本建议发表后，全国肿瘤切除边缘再切除率下降了近 40%，从发布前的 16% 至 34% 下降至 14% 至 18%。研究人员报告说，除了组织切除手术的固有风险外，该手术还可以警告患者并引导他们选择接受乳房切除术。
研究人员发现，取消这两种手术的实施可降低成本并改善以患者为中心的结果。
相反，全国对侧预防性乳房切除术的比率继续上升，占 2010 年至 2012 年所有乳腺癌切除术的 28% 至 30%。1995 年至 1998 年间，只有不到 2% 的患者接受了这种手术。
不幸的是，Dossett 博士说，进行对侧预防性乳房切除术的数量一直在增加，尤其是在了解到知名人士做出这种选择的女性中。“在这种情况下，很多时候，我们在讨论该手术的经济毒性、长期疼痛和残疾风险方面做得很差，”她说。“我们几乎从不谈论这些事情。有很多数据表明，提供者和患者都倾向于高估手术的好处并低估手术的风险。我认为，让这一点更加平衡很重要。”
根据FACS、FASCO、纽约布法罗罗斯威尔公园综合癌症中心肿瘤学教授兼医疗结果和政策副总裁 Stephen Edge 医学博士的说法，重要的是要指出接受该手术的选择是由医生和患者共同推动。“当病人进来说，'我想要双侧乳房切除术'，因为他们读到安吉丽娜朱莉和克里斯蒂娜艾伯盖特接受手术的消息，你会怎么做？”?他说。“我们说我们应该为他们提供决策支持工具来帮助他们做出明智的决定。所以假设我们同意共同决策，他们决定进行双侧乳房切除术，即使他们真的不需要。这是一个比单纯的医生去实施问题更大的问题。这就是决策支持工具发挥作用的地方。”
第四个低价值手术，即诊断为低风险乳腺癌的 70 岁及以上女性的前哨淋巴结活检的发生率高得令人失望，范围为 80% 至 88%。然而，研究人员发现与该年龄组女性前哨淋巴结活检率高相关因素的数据有限。Dossett 博士说，虽然该程序不会带来太大风险，但它的价值有限，如果有任何风险的话。“我们在这个领域做了很多重点工作，我们发现患者很难理解他们不需要接受这些治疗的原因是因为他们的预后非常好，”她说。她补充说，即使发现癌细胞，在大多数情况下，这个年龄的女性也不适合接受额外的化疗治疗。
总体而言，Dossett 博士说，该研究发现，没有某些实践和设施能够在取消这 4 个程序方面统一地做好工作。“肯定有变化，”她说。“例如，一些学术中心在某些领域做得很好，而在其他领域做得很差。总的来说，肯定还有改进的空间。”
此外，Edge 博士说，某些程序的延续经常发生，因为旧习惯难以打破。“取消实施可能需要很长时间，有时是因为人们不信任最初的数据，特别是如果它挑战了他们多年来所做的事情，或者挑战了他们对事情应该如何做的正常思考，”他说。“它甚至可能威胁到他们的做法和生计。”
当然，他补充说，有时取消实施很容易，有时很难。“对侧预防性乳房切除术是一个非常棘手的问题，”他说。
Dossett 博士说，她和她的同事正在研究不同的技术来提高取消实施的成功率。“例如，我们开始使用提供者脚本来试验行为干预，”她说，“有一些数据表明，如果提供者使用脚本来与患者讨论为什么他们不需要进行癌症随访的成像，例如，重新调整讨论，我们可以帮助避免可能造成重大伤害但没有明显益处的治疗方法。”
Edge 博士说，由于有了更好的方法来确定哪些人会从治疗中受益以及哪些人不会受益，取消实施将成为一个更大的问题。“我们将通过靶向治疗缩小适应症范围，使我们能够将预后最好的患者分开，而不是使用'所有人在同一个桶中'的方法”。
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