中期食管癌放疗

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【适应证】
1.根治性放射治疗
全身状况中等，能进半流质或顺利进流质饮食，无锁上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无声带麻痹，病灶长度10cm、无穿孔前X线征象、无显著胸背痛、无内科禁忌证者，以及食管癌术后局部复发或纵隔淋巴结转移，或术后残端有肿瘤残存者均可行根治性放射治疗。
2.姑息性放射治疗
全身状况较好，但局部病灶广泛，长度10cm，有食管旁或纵隔淋巴结转移或有声带麻痹，有气管受侵或压迫但未穿透气管者；有明显胸背部沉重、疼痛感但无穿孔前症状体征者；有锁上淋巴结转移或膈下胃左血管区淋巴结转移，为缓解食管梗阻，改善进食困难，减轻痛苦，提高生存质量并延长生存期，可进行姑息性放射治疗。
姑息性和根治性放射治疗之间，除非已存在远处转移、严重并发症以及全身衰竭者，二者并无绝对界限。对开始计划姑息放疗者，根据病灶消退情况和患者耐受能力，疗效显著者应及时调整治疗计划，尽可能给予足量放疗，争取达到根治目的。对于起初计划给根治放疗者，疗中出现远地转移,严重并发症及全身衰竭明显者，可中断治疗或改为姑息放射治疗。对于那些出现食管癌穿孔前X线征象的患者，经过减少单次照射剂量，适当延长疗程也可进行放疗。纵隔增宽，边缘模糊，肺野透亮区域低，临床表现体温升高，脉搏增快，胸背痛，为食管穿孔征兆，实际上已有微小穿孔。一旦证实，应中断放疗，并采取相应治疗措施。放疗中出现食管穿孔,  瘘管形成和大出血，大多为肿瘤外侵，放疗后病灶退缩所致，并非超量放射损伤。对明显外侵，特别是有深溃疡的食管癌，放疗分割速度应适当放慢。

【禁忌证】
食管癌放射治疗的绝对禁忌证很少。如明显恶液质、已有食管瘘，已有纵隔炎或纵隔脓肿，食管有大量出血，可考虑列入禁忌证。

 【操作方法及程序】
食管癌的淋巴引流缺乏明显的节段性，其引流方向主要是向上、向下。食管的上23主要是向上，下13是向下。如胸上段食管癌，上纵隔及锁骨上淋巴结转移率约为30%左右；胸下段食管癌，膈下胃左血管区淋巴结转移率可达50～80%。 食管放射治疗分为体外照射和腔内照射，体外照射为目前食管癌放射治疗最常用照射方法。
1.体外照射
(1)放射源：选择放射源应以4～18MV-X线或60钴治疗机均可，对颈段食管癌前野也可加用电子束照射。
(2)照射范围：根据食管影像学表现，首先确定靶区（一般在模拟机下透视定位，若尚未配备模拟机的单位，可选用其他方法），射野上下两端要超出病变3～5cm，照射野宽度根据食管软组织阴影或CT扫描食管外侵程度而定，一般前野宽度6～8cm，后斜野宽度5～7cm，有条件的单位，可做治疗计划并透视定位以保证脊髓受量不超过其脊髓耐受剂量(5000cGy25次5周)。
(3)照射野数：根据治疗计划设定照射野的大小、数目、各野的权重，力求肿瘤受到均匀照射，并最大限度保护周围正常组织。一般以三野照射为宜，即前一垂直野，后背两斜野避开脊髓。
(4)常规分割方式和照射剂量：根治性放射治疗肿瘤剂量为6000～7000cGy30～38次6～7.5周，姑息 性放射治疗剂量一般为5000～5500cGy25～30次5～6周。每次180c～200cGy，每日一次，每周5次，此为常规分割方式。
(5)非常规分割方式：目前一般采用先常规照射至肿瘤剂量3000～4200cGy15～23次3～5周，具体操作为每次180c～200cGy，每日一次，每周五次，然后给予后程加速超分割放射治疗，具体操作为每次150cGy，每日两次，两次之间间隔至少6小时，每周10次，剂量为3000cGy。总剂量为6000～7000cGy。高龄、全身状况差、晚期病例亦可延用此种方式。此外，还有连续超分割、连续加速超分割等多种非常规分割方式。
２.食管癌腔内照射，腔内照射特点是放射源表面剂量高，随着深度增加剂量急剧下降，剂量分布很不均匀，此治疗方式主要用于足量外照射后有病灶残留病灶者，或外照射后近期内局部复发者及进食困难，为缓解明显进食梗阻而行姑息放疗，腔内照射不能代替外照射作为食管癌标准常规治疗，它只能是外照射的辅助和补充。参考点一般设在距源中心10mm处（8～12 mm），腔内照射的总剂量为参考点处以不超过1500cGy为好，可分2～3次，每次400～700cGy。
３.三维立体适形放射治疗食管癌,是否能提高食管癌的生存率，尚无报道，目前国内外均在试行。根据CT扫描勾画肿瘤靶区,进行三维图像重建，给予精确计划设计，采用共面多野或非共面多野照射，此种照射方式的分割剂量及总剂量，照射总疗程时间，对脊髓耐受量控制程度等，两肺的保护价值，目前正在研究中结论尚不清楚。采用此种技术，肿瘤靶区的勾画显得更为重要，原则上以常规分割、常用的超分割方式为好，尽量少用单次超大剂量的大分割方式。此种技术也可以作为常规放疗技术后期的补充照射。

【注意事项】
1.食管癌放射治疗疗效：影响食管癌放射治疗疗效的因素很多，肿瘤侵犯食管壁的深度及淋巴结转移是最重要的。其他因素可有：患者的一般情况、年龄、原发部位、X线病理分型、有无贫血，治疗结束时X线表现、肿瘤本身对放疗的敏感性以及放射总剂量等。进行放射治疗的食管癌患者大多为估计手术无法切除，有手术禁忌证或患者拒绝手术者，放疗时病灶5cm者占95%以上。对于中晚期食管癌放射治疗效果也较差，5年生存率一般为5％～10%，采用后程加速超分割放射治疗，多数报道5年生存率可达到30%。中、早期食管癌，尤其颈段和胸上段食管癌也可首选放射治疗。     
2.放射反应、并发症和后遗症
(1)放射性食管炎：一般在放疗剂量达2000cGy以后，可出现下咽困难，下咽疼痛和胸后疼痛。
(2)放射性气管炎：气管受照射剂量达2000cGy以后，即可出现气管炎性反应，产生咳嗽，多为干咳无痰，气管受量7000cGy30～35次8周，可能出现严重并发症，气管狭窄，多在疗后4～6个月以后发生。
(3)食管穿孔、食管瘘及大出血：因肿瘤外侵，侵及周围器官或血管，放疗中或放疗后肿瘤退缩明显，而出现严重合并症如穿孔、出血、食管瘘是难以完全避免的，这并非放疗剂量超量所致，食管大出血绝大多数为突发性和致死性的。
(4)放射性肋骨损伤：因后斜野照射时射野内包括肋骨，骨吸收放射线可引起疗后出现放射性肋骨骨折，多数为几根肋骨同时或不同时骨折，与个体敏感性有关。
(5)放射性肺炎：放疗技术改进，放射性肺炎已明显减少，但近几年放化疗同期或序贯应用，使放射性肺炎发生率由单纯放射治疗的4.3%增加到12.6%，多数发生在疗后3～6个月内。放射性肺炎多数无明显临床症状，随着CT的日益普及，无症状的放射性肺炎和后期的肺纤维化的检出率将会明显上升。
(6)放射性脊髓炎：模拟机下定位，能够清楚地避开脊髓，放射性脊髓炎发生率为0.8％～3.5%，应严格控制脊髓受量在耐受剂量范围内5000cGy25次5周。个体放射敏感性高者，脊髓剂量3000cGy15次3周，也可能发生放射性脊髓炎。
(7)放射性食管狭窄：放疗后肿瘤病灶消失，但因局部纤维化、瘢痕形成，在原病变处及照射野内形成食管管腔狭窄，管壁僵硬，从而影响进食水，放射性食管狭窄的发生往往与放疗前食管癌浸润程度有关，再程放疗和腔内放疗将会增加放射性食管狭窄的发生率。

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