肝癌的手术治疗
导读：手术治疗是目前对早期肝癌最好的治疗方法。早期肝癌手术切除后，1年生存率达80%以上，5年生存率达50%以上。
（一）外科在肝癌治疗中的作用
手术治疗是目前对早期肝癌最好的治疗方法。早期肝癌手术切除后，1年生存率达80%以上，5年生存率达50%以上。如在术后辅以中药、化疗或免疫治疗，可以获
得更好的疗效。另外，通过手术进行各种肝癌局部治疗（如肝动脉结扎、术中肝动脉栓塞、术中瘤内无水乙醇或其他细胞毒药物注射、液氮冷冻治疗、高功率激
光气化、微波治疗等），还可通过手术为术后综合治疗创造条件（如肝动脉插管供术后化疗灌注、肝动脉内导向治疗或栓塞治疗，术中银夹定位供术后准确局部
放射治疗等）；对亚临床期复发与转移可予再切除。对综合治疗后缩小的肝癌行二期切除。肝癌并发症包括急诊的处理，有时也需手术配合。
（二）肝癌外科若干概念的更新
1.传统概念认为肝癌切除宜作规则性切除，但小肝癌的治疗实践表明，在伴肝硬化的情况下局部切除不仅明显提高切除率，且明显降低手术死亡率，并取得与肝
叶切除相仿甚至更好的远期疗效。
2.过去认为根治性切除后，一旦肝内复发不宜再手术，而近年来实践提示，亚临床期复发是再切除的良好对象，宜积极再切除。
3.传统概念认为，切后一旦有肺转移即属晚期，而目前认为单个肺转移灶为再手术的良好形象。
4.传统做法对不能切除肝癌视为"不治"，即使肿瘤缩小亦不求进一步切除，目前认为只要肝功能尚可，技术上有切除可能者，宜积极进行二期手术切除，其疗效
与小肝癌接近，即还有获得根治的希望。
5.过去认为肝癌一旦有黄疸即为手术禁忌，近年来发现肝门区肝癌压迫导致梗阻性黄疸者，如余肝较好，应采取积极治疗（如肝动脉结扎、插管化疗、局部外放
射等），常可使黄疸消退，甚或因肿瘤明显缩小而获得切除。
（三）手术适应证
1.全身情况及心、肺、肾功能良好，能耐受手术者；
2.无明显黄疸、腹水或远处转移；
3.肝功能代偿好（A/G不倒置，胆红质在正常范围内，凝血酶原时间为正常值的50%以上，SGPT无显著异常）；
4.肿瘤有切除可能或尚有进行切除以外的姑息性外科治疗的可能。
（四）手术禁忌证
1.全身情况差，心、肺、肾功能差、不能耐受手术者。
2.有明显黄疸、腹水或远处转移；
3.肝功能代偿差；
4.肿瘤切除可能不大，肿瘤侵及肝门区及下腔静脉。
（五）手术方式的选择
手术切除方式通常有左外肝叶、左半肝、右半肝、右三叶、中肝叶切除等。手术方式的选择应取决于肿瘤的大小、部位、数目、有无肝硬变与轻重程度、肝功能
代偿及全身情况。手术切除应力求较小的手术范围、最小的手术危险性而又能获得较好的远期效果。左叶肝癌可作左外叶、方叶甚或左半肝切除；而右肝癌多难
耐受肝叶切除，故在周边者可作楔形切除，位中央表面者可作梭形切除，右叶深部者可切开肝实质再作局部切除；位于肝门区者大多只能沿肿瘤包膜剜出。肝门
区肝癌不太大者目前大多已能切除。早年有时采用血流阻断低温灌注无血切肝术，这种方法复杂故已少用，亦有用常温无血切肝术者。应控制肝上与肝下方的下
腔静脉并进行肝门阻断。另外，随着科学的发展，肝移植术亦成为一种重要的手术方式。
（六）非手术切除的外科治疗
在有手术指征而探查的病例中，约60%~70%证实无法切除，在普查发现的较早期的肝癌病例中，也有30%~40%无法切除。近年来采用的非手术切除的外科治疗，有
助于改善这一部分病人的预后。在手术探查中对这部分病人在术中可采用以下治疗：
1.肝动脉插管灌注药物（HAI） 该法可使肝脏局部有较高的药物浓度。通常静脉应用无效者经动脉灌注多有一定效果。上海医科大学肝癌研究所对此有所改进：
（1）通过解剖肝门明视下插管至患侧肝动脉支，并以美蓝核实导管放置正确位置；
（2）注意导管通畅的维护，通常可保持通畅3~6个月，个别达数年；
（3）改进灌注药物，经临床观察，提示DDP为首选药物，通常每天10mg，连用10天为一疗程，每3周可重复，至总量500mg。
（4）其他亦有用MMC、ADM、MTX等的，近年来还经肝动脉导管灌注导向治疗药物，如131I-铁蛋白抗体。
2.肝动脉结扎（HAL） 肝癌90%的血供来自肝动脉，因此，结扎或栓塞肝动脉，可导致大量肝癌细胞坏死，而正常肝组织可以耐受，且6周后侧支循环可以开通。
其主要并发症为肿瘤大量坏死时引起肾功能衰竭，死亡率为10%。近年来，采用间隙阻断或采用可重新复通的栓塞剂，可以避免这类并发症。肿瘤超过全肝的70%
，肝硬化严重者，不宜采用这种治疗方法。
3.化疗栓塞 剖腹探查时，如肿瘤不能切除，可经肝动脉注入类似丝裂霉素的缓释药物，而后再以明胶海绵将肝动脉栓塞。此法即可起到缓慢释放化疗药物于局部
，达到化疗抗癌作用，又可起到肝动脉栓塞阻断积血流供应的目的，对改善预后有一定益处。
4.肝癌灶内注射无水酒精 经过肝脏CT或B超检查以及剖腹后认为不能切除的癌肿，特别是多发的小于3cm的癌肿，采用于癌灶内注射无水乙醇的方法，也是很好的
姑息疗法。
通过上述治疗后，一部分病人可见肿瘤缩小，如有切除可能，仍应不失时机切除之。
（七）手术与中医药配合
1.术前应给予当归地黄汤加减，以滋阴补血，如肝功能异常者（SGPT、GGT显著增高）可酌情延长术前准备时间，并应用包括中药与护肝治疗。术前不宜用清热解
毒、活血化瘀、破气破血的中药，大剂量化疗亦宜避免，以避免出血或诱发肝昏迷。
2.以手术为主要治疗手段时，中药宜予温阳益气，健脾止血。常用当归地黄汤合桂附地黄汤加减：当归12g，生地15g，山药12g，山萸肉12g，泽泻6g，桂枝9g，
炮附子10g，枸杞子15g，丹皮9g，茜草6g，仙鹤草9g，炙甘草6g，水煎服，每日1剂。
术后早期给予生脉散合调胃承气汤加减（人参、当归、麦冬、五味子、制大黄、枳壳、薏苡仁、仙鹤草等）。吴孟超在手术第1天经胃管注入调胃承气汤，术后50
小时即排气排便。如术后脉数、苔黄、口干渴，可用生脉散。低热者用青蒿鳖甲汤和膈下逐瘀汤，并用抗生素，恢复后予以六君子汤加味，可使肝右叶切除者病
情较平稳。
于尔辛、郁仁存等撰文，认为术前、术后并用中医中药治疗，可望提高手术切除率，促进术后康复，提高5年生存率；一般术前可用补中益气汤等健脾益气药，以
增强机体应激能力，术后可用小柴胡汤等，以促进机体及肝功能的恢复，此外还可根据病人不同情况，采用适当的多种方法综合治疗，以提高远期疗效。
3.术后恢复期（包括非手术切除的治疗后），无论是否应用放疗或化疗，均应配合扶正固本、温阳、健脾、理气的中药调理，宜坚持1～2年以上，常收到满意疗
效，放疗、化疗的患者，其治疗期间，亦应配合相应中药，以起到相辅相成的作用。
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