外科治疗——骨髓移植
导读：骨髓移植（BMT）的研究及临床应用已有50多年的历史。20世纪70年代以来，由于组织相容性抗原（HLA）配型技术的进展，免疫抑制剂的合理应用，使骨髓移植成功的病例逐年增加。
骨髓移植（BMT）的研究及临床应用已有50多年的历史。20世纪70年代以来，由于组织相容性抗原（HLA）配型技术的进展，免疫抑制剂的合理应用，使骨髓移植成功的病例逐年增加。目前骨髓移植已成为治疗某些血液病的先进手段。如骨髓移植是白血病获得根治的重要手段之一。现主张急性髓系白血病在第一次缓解，急性淋巴细胞白血病第二次缓解作为骨髓移植对象；高危急淋可在第一次缓解后立即进行骨髓移植；慢性髓系白血病在慢性期进行骨髓移植成功机会大于加速期，而在急变期进行骨髓移植的效果极差。
（一）骨髓移植的条件及方法
如为自体或同基因骨髓移植，移植前勿需特殊准备。如为同种异体骨髓移植，移植需进行组织相容性配型与配合有关试验，以选择供者。
接受骨髓移植的患者应隔离在层流空气净化室内。口服不吸收抗生素，如庆大霉素、新霉素等进行胃肠道灭菌；用制霉菌素、酮康唑等预防霉菌感染。同时注意皮肤、口腔及肛周消毒。饮食要经高压灭菌，要补充足够的热量，蛋白质和维生素。
移植前预处理是骨髓移植成功的关键，目的是抑制受体免疫系统，减少移植反应。同时，为防止复发，必须利用处理方案消灭白血病细胞。白血病患者骨髓移植前的预处理方案一般为移植前5天以CTX60mg/kg·d，连续4天静滴，移植前1天60Co全身照射10Gy。
骨髓的采集一般在手术室内进行。硬膜外麻醉后，在前、后髂嵴抽吸骨髓液，儿童可加用胫骨上端。抽吸时边抽边旋转穿刺针，并转移方向，一般采集200~400ml,注入保养液瓶内，并作有核细胞计数。要求骨髓有核细胞数同基因间移植为3×107/kg~5×107/kg，异基因间移植为2×108/kg~6×108/kg，自体移植为0.5×109/kg~5×109/kg。新鲜骨髓液由静脉输给受体，输入时经过0.2mm之筛孔过滤，以防脂肪栓塞。经低温冷冻后应立即应用。自体骨髓移植采集的骨髓液还需要经物理、化学或免疫方法净化后再回输给患者。骨髓移植后而注意感染及移植反应的防治。
（二）骨髓移植的类型
按骨髓来源不同，分为以下3种类型：①自体骨髓移植：多用于治疗肿瘤及白血病，抽取缓解患者的骨髓细胞超低温保存，待放化疗结束后再回输所保留的骨髓液；②同基因骨髓转移：指同卵双胎间骨髓移植。供受间基因型完全一致，移植后合并症少，成功率高，移植效果好；③同种异体骨髓移植，或称同种异基因骨髓移植，指在基因型不相同的同种个体之间进行骨髓移植，而给组织配型相合。目前多为HLA相配合的同胞间移植。由于受、供体间基因存在一定的差异，常可出现移植排斥和移植物抗宿主病。以上3种骨髓移植类型，最常用的是同种异体骨髓移植。
如为自体或同基因骨髓移植，移植前勿需特殊准备。如为同种异体骨髓移植，移植需进行组织相容性配型与配合有关试验，以选择供者。
接受骨髓移植的患者应隔离在层流空气净化室内。口服不吸收抗生素，如庆大霉素、新霉素等进行胃肠道灭菌；用制霉菌素、酮康唑等预防霉菌感染。同时注意皮肤、口腔及肛周消毒。饮食要经高压灭菌，要补充足够的热量，蛋白质和维生素。
移植前预处理是骨髓移植成功的关键，目的是抑制受体免疫系统，减少移植反应。同时，为防止复发，必须利用处理方案消灭白血病细胞。白血病患者骨髓移植前的预处理方案一般为移植前5天以CTX60mg/kg·d，连续4天静滴，移植前1天60Co全身照射10Gy。
骨髓的采集一般在手术室内进行。硬膜外麻醉后，在前、后髂嵴抽吸骨髓液，儿童可加用胫骨上端。抽吸时边抽边旋转穿刺针，并转移方向，一般采集200~400ml,注入保养液瓶内，并作有核细胞计数。要求骨髓有核细胞数同基因间移植为3×107/kg~5×107/kg，异基因间移植为2×108/kg~6×108/kg，自体移植为0.5×109/kg~5×109/kg。新鲜骨髓液由静脉输给受体，输入时经过0.2mm之筛孔过滤，以防脂肪栓塞。经低温冷冻后应立即应用。自体骨髓移植采集的骨髓液还需要经物理、化学或免疫方法净化后再回输给患者。骨髓移植后而注意感染及移植反应的防治。
（二）骨髓移植的类型
按骨髓来源不同，分为以下3种类型：①自体骨髓移植：多用于治疗肿瘤及白血病，抽取缓解患者的骨髓细胞超低温保存，待放化疗结束后再回输所保留的骨髓液；②同基因骨髓转移：指同卵双胎间骨髓移植。供受间基因型完全一致，移植后合并症少，成功率高，移植效果好；③同种异体骨髓移植，或称同种异基因骨髓移植，指在基因型不相同的同种个体之间进行骨髓移植，而给组织配型相合。目前多为HLA相配合的同胞间移植。由于受、供体间基因存在一定的差异，常可出现移植排斥和移植物抗宿主病。以上3种骨髓移植类型，最常用的是同种异体骨髓移植。
（三）骨髓移植的并发症及其处理
骨髓移植的并发症主要有排斥反应、移植物抗宿主病（GVHD）、感染及间质性肺炎等。
排斥反应的主要表现为移植后得到改善的血象、骨髓象又恢复到移植前的状态，移植成功的证据消失。除了与移植的干细胞数量不足，HLA配型不符和存在次要组织相容抗原有关外，还与反复输血有关。因此患者在移植前应尽量避免输血，对已输过血者可用甲基苄肼、抗胸遥细胞球蛋白和X线照射以减少移植排斥发生率。
GVHD是由移植的骨髓对宿主组织的免疫反应，为同种异基因骨髓移植的主要并发症。分急、慢性两种。前者发生在移植后20~100天，持久植入者约30%~50%可出现中度到重度急性GVHD，病死率达30%~60%；后者常在6~12个月发生。GVHD主要累及皮肤、胃肠道、肝脏和淋巴组织，临床表现为红斑性丘疹、腹泻、肝功能损害及咽痛、眼泪与唾液缺乏、口腔粘膜糜烂等。对于急性GVHD，目前一般用大剂量肾上腺皮质激素、抗胸腺细胞球蛋白和环孢素治疗。但不论哪种药物，均不能降低GVHD发生率，仅能减轻GVHD的严重程度。
感染是骨髓移植失败的一个重要因素。早期常因出现严重粒细胞减少和免疫缺陷，极易受各种细菌、病毒或真菌感染。常见的致病菌有肺炎球菌、表皮葡萄球菌、肠道杆菌和绿脓杆菌等。病毒感染主要为单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒和EB病毒。真菌感染以念珠菌感染和曲霉菌感染常见。骨髓移植后感染可以是外源性，亦可以是内源性的。为降低感染率，最好在移植前12天起至移植后60~80天安置在层流无菌病室。另外，预防性输注粒细胞以及口服肠道不吸收抗生素或抗真菌药亦为主要防治措施。出现感染者应积极选用有效药物控制感染。
间质性肺炎多发生在移植后3~6个月，死亡率高达50%~70%。其中半数以上与巨细胞病毒（MCV）感染有关，特发性可能与预处理中药物和放疗有关，少数由卡氏肺囊虫、腺病毒、呼吸道合胞病毒等感染引起。本病尚缺乏有效治疗措施，即使用干扰素、无环鸟苷等抗病毒类药物，效果也差。因此采取有效预防措施比治疗更为重要。防治方法可采取各种改良照射方案，如分次照射或肺部屏蔽；避免输注MCV阳性血液。对血清学检查MCV抗体阴性者，可在骨髓移植前及移植后10~17周内预防注射MCV抗体作被动免疫；复方新诺明能有效地防治卡氏肺囊虫病。
（四）骨髓移植的效果
1.自体骨髓移植效果 严伟文报道行自体骨髓移植患者30例。移植时中位年龄为28岁，初次缓解23例，第二次缓解4例，复发早期3例。预处理方案为环磷酰胺加全身照射或马利兰。移植后全部患者造血功能获得重建。移植死亡1例。中位随访26个月，全组患者5年无病生存率和复发率分别为30.03%和49.2%，第一次缓解组分别是57.8%和36.0%。
2.异基因骨髓移植效果 据国际骨髓移植登记组（IBMR）1990年通报的资料，急淋（ALL）患者在接受异基因骨髓移植（ALLO-BMT）时病情与复发率有极显著的关系。第一次完全缓解514例接受移植后的5年复发率为28%±6%，而复发期移植者318例复发率为68%±7%，第二次完全缓解病例762的复发率为50%±6%，以上三组病例的长期存活率亦有显著差别。因此，应争取在第一次完全缓解时做ALLO-BMT。高危险型ALL在第一次完全缓解后接受ALLO-BMT的无病长期存活率（5年）在年龄小于10岁者为62%±19%。1 259例急性髓系白血病（AML）首次完全缓解时做ALLO-BMT的5年复发率均为20%，但在复发时移植的病例（458例）复发率高达63%±7%，第二次完全缓解移植的301例的复发率为45%±10%。此3组的长期存活率也有明显差别。年龄小于29岁者无病长期存活率明显优于大于29岁者。
（五）骨髓移植成功的证据
骨髓移植成功的证据可分为直接证据和间接证据两类。
1.直接证据 ①受者骨髓及血细胞中出现供者染色体，并占一定比例，形成染色体嵌合体；②受者骨髓及血细胞中出现供者HLA抗体、红细胞、粒细胞及血小板抗原；③受者血清中出现供者的同种异型免疫球蛋白。
2.间接证据 ①受者发生排斥反应；②受者发生移植物抗宿主病。
1.自体骨髓移植效果 严伟文报道行自体骨髓移植患者30例。移植时中位年龄为28岁，初次缓解23例，第二次缓解4例，复发早期3例。预处理方案为环磷酰胺加全身照射或马利兰。移植后全部患者造血功能获得重建。移植死亡1例。中位随访26个月，全组患者5年无病生存率和复发率分别为30.03%和49.2%，第一次缓解组分别是57.8%和36.0%。
2.异基因骨髓移植效果 据国际骨髓移植登记组（IBMR）1990年通报的资料，急淋（ALL）患者在接受异基因骨髓移植（ALLO-BMT）时病情与复发率有极显著的关系。第一次完全缓解514例接受移植后的5年复发率为28%±6%，而复发期移植者318例复发率为68%±7%，第二次完全缓解病例762的复发率为50%±6%，以上三组病例的长期存活率亦有显著差别。因此，应争取在第一次完全缓解时做ALLO-BMT。高危险型ALL在第一次完全缓解后接受ALLO-BMT的无病长期存活率（5年）在年龄小于10岁者为62%±19%。1 259例急性髓系白血病（AML）首次完全缓解时做ALLO-BMT的5年复发率均为20%，但在复发时移植的病例（458例）复发率高达63%±7%，第二次完全缓解移植的301例的复发率为45%±10%。此3组的长期存活率也有明显差别。年龄小于29岁者无病长期存活率明显优于大于29岁者。
（五）骨髓移植成功的证据
骨髓移植成功的证据可分为直接证据和间接证据两类。
1.直接证据 ①受者骨髓及血细胞中出现供者染色体，并占一定比例，形成染色体嵌合体；②受者骨髓及血细胞中出现供者HLA抗体、红细胞、粒细胞及血小板抗原；③受者血清中出现供者的同种异型免疫球蛋白。
2.间接证据 ①受者发生排斥反应；②受者发生移植物抗宿主病。
另外，能证明骨髓移植成功的还有一些参考证据：①受者外周血象开始升高或恢复；②骨髓象恢复；③免疫功能恢复，淋巴细胞增多。
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