食管癌有哪些表现及如何诊断？

导读：早期食管癌局限于食管的黏膜层或黏膜下层在发病初期并无特异性的临床症状或无任何症状有的病人可能有一些隐伏性的或者非特异性的症状如胸骨后不适消化不良或一过性的吞咽不畅或者由于肿瘤引起食管的局部痉挛病人可以

早期食管癌局限于食管的黏膜层或黏膜下层在发病初期并无特异性的临床症状或无任何症状有的病人可能有一些隐伏性的或者非特异性的症状如胸骨后不适消化不良或一过性的吞咽不畅或者由于肿瘤引起食管的局部痉挛病人可以表现为定期的或周期性的食管梗阻症状

　　1.早期食管癌 早期食管癌症状多不明显且多间断发生易被忽视据黄国俊和吴英恺(1984)对我国河南省食管癌高发区经食管拉网细胞学普查中发现的早期食管癌病人的回顾性分析这些病人的主要临床症状为胸骨后不适或疼痛或自觉有摩擦感有的病人上腹部有“胃灼热”感针刺样或牵拉摩擦样疼痛尤其是进食粗糙过热或有刺激性的食物时为显著或者进食时觉得吞咽过程变得比较缓慢等多是因局部病灶刺激食管蠕动异常或痉挛或因局部炎症糜烂表浅溃疡肿瘤浸润所致常反复出现间歇期可无症状可持续几年时间其他少见症状有胸骨后闷胀咽部干燥发紧等约3%～8%的病例可无任何感觉约90%的早期食管癌病人有上述症状据Bains和Shields(2001)报道经其确诊的早期食管癌病人的惟一症状是吞咽食物时感到疼痛但绝大多数病人对此未加注意直到出现进行性吞咽困难时才就诊为了早期发现食管癌必须熟悉食管癌的早期症状并不失时机地进行相应的辅助检查以进一步明确诊断

　　(1)食管内异物感：异物感的部位多与食管病变相一致随着病情的发展相继出现咽下食物哽噎感甚至疼痛等症状产生这一症状的原因可能是由于食管病变处黏膜充血肿胀致食管黏膜下神经丛的刺激阈降低所致

　　(2)食物通过缓慢和停滞感：咽下食物后食物下行缓慢并有停滞感觉发生部位以食管上中段者较多开始往往轻微逐渐加重并伴发其他症状其机理可能主要为功能性改变也可能是由于食管癌“癌变野”较广食管黏膜伴有程度不同的慢性炎症所致

　　(3)胸骨后疼痛闷胀不适或咽下痛：疼痛的性质可呈烧灼样针刺样或牵拉摩擦样疼痛初始阶段症状较轻微且只是间断出现每次持续时间可能很短用药物治疗可能缓解以后症状加重反复发作持续时间延长

　　(4)咽部干燥与紧缩感：可能由于食管病变反向地引起咽食管括约肌收缩而产生的一种异常感觉

　　(5)剑突下或上腹部疼痛：表现为持续性隐痛或烧灼样刺痛多在咽下食物时出现食后减弱或消失与病变部位不一致可能是由于病变致食管运动功能不协调贲门部括约肌发生强烈的痉挛性收缩所引起

　　2.中晚期食管癌 中晚期食管癌症状较典型诊断多不甚困难当肿瘤累及食管壁的全层并侵犯食管周围的组织结构或者器官时病人在临床上出现一系列与此有关的相应晚期症状和体征提示食管癌已经发展到难以根治的阶段其临床症状和体征主要有：

　　(1)咽下困难：吞咽困难是进展期食管癌的主要症状也是最常见的主诉约90%的病人有这一症状是食管癌最突出的症状食管是一个具有扩张功能的肌性管状器官只有在肿瘤侵犯局部食管内径或周径的大部后病人才出现食管梗阻症状即吞咽困难由于食管壁具有良好的弹性及扩张能力在癌未累及食管全周一半以上时吞咽困难症状尚不显著咽下困难的程度与病理类型有关缩窄型和髓质型较其他型为严重约10%的病例症状或初发症状不是咽下困难者约占20%～40%而造成食管癌的诊断延误许多病人自觉吞咽困难时便下意识地改变原有的饮食习惯在吃肉块或硬食时将其仔细咀嚼后再吞咽有时在饮水或喝汤后再将所吃的食物比较顺利地吞入到胃内有的病人则改吃流质或半流质饮食病人因吞咽困难而就诊时症状往往持续了6～8个月左右有的更长咽下困难系食管肿瘤的机械性梗阻或者是支配吞咽功能的神经肌肉发生病变和功能失常所致

　　80%以上食管癌病人的主要临床表现是吞咽困难吞咽困难有时表现为进食时感到胸骨后有轻微的不适往往呈一过性此后数周或数月不再出现这种症状;有的病人表现为吞咽疼痛甚至食管腔完全梗阻典型的临床症状则是进行性吞咽困难表明肿瘤堵塞食管腔;肿瘤侵犯局部食管壁周径的2/3以上造成食管腔狭窄时也出现这一典型症状但也有例外情况起初吞咽困难呈间歇性但很快转为持续性开始时病人进食固体食物时感到下咽困难继而吃软食也有吞咽困难最后吃流质食物感到下咽困难食管腔严重梗阻的病人有时喝水都有困难

　　据吴英恺和黄国俊(1974)观察进展期食管癌病人吞咽困难的严重程度及其发展与肿瘤的大体病理类型和其他局部变化有关：缩窄型咽下困难最明显而持续;溃疡型可能不出现明显的咽下困难;髓质型蕈伞型或腔内型多有较重的咽下困难有时因癌组织坏死脱落咽下困难症状有可能暂时缓解

　　①缩窄型食管癌病人的吞咽困难症状最为明显和典型

　　②溃疡型食管癌病人多无显著的吞咽困难即使病程从进展期发展到晚期病人也不一定有显著的下咽困难

　　③蕈伞型食管癌在肿瘤完全堵塞食管腔或者堵塞食管腔的大部之前进食困难症状亦不明显

　　④髓质型食管癌病人多数有较为严重的进食下咽困难症状有时因癌组织缺血坏死脱落瘤体有所减小下吞困难症状可暂时缓解但不久后症状又复发

　　⑤食管癌近端食管黏膜的充血水肿和炎症加重时下咽困难症状随之加重减轻或消退时吞咽困难症状有所减轻

　　(2)疼痛：部分病人在吞咽食物时有咽下疼痛胸骨后或肩胛间疼痛根据肿瘤部位提示已有外侵引起食管周围炎纵隔炎或食管深层溃疡所致下胸段肿瘤引起的疼痛可以发生在剑突下或上腹部若有持续性胸背痛多为癌肿侵犯及(或)压迫胸膜及脊神经所致食管癌本身和炎症可反射性地引起食管腺和唾液腺分泌增加经食管逆蠕动可引起呛咳和肺炎与早期癌出现的疼痛不同有的程度较重且持久性质为隐痛灼痛或刺痛每于饮食时加重疼痛的部位常与病变部位相一致多发生于溃疡型患者

　　持续性的胸背部疼痛多系肿瘤侵犯椎旁筋膜主动脉而引起肿瘤造成食管梗阻后梗阻部位以上的食管痉挛或食管癌形成的癌性溃疡刺激以及食物通过癌肿部位时局部食管腔的扩张食管壁肌层组织的收缩病人多有胸痛或一过性的胸背部疼痛有的病人诉有一过性的胸骨后疼痛而且疼痛可向背部或颈部放散这种疼痛症状比持续性的胸骨后不适或者上腹部疼痛更有临床意义多反映癌肿在食管壁的侵袭已经达到相当严重的程度一旦肿瘤侵及肋间神经腹膜后神经病人的胸背部疼痛往往呈持续性与较为剧烈的疼痛有时难以忍受影响病人的休息和睡眠

　　以疼痛为初发症状的病例占食管癌病人总数的10%左右仔细分析疼痛的部位和性质并结合有关食管癌的影像学检查资料具有诊断和判断预后的意义

　　(3)声音嘶哑：当癌组织侵及或压迫喉返神经发生声带麻痹患者出现声音嘶哑甚至失音多见于食管上段癌累及左侧喉返神经有时肿大的转移性淋巴结压迫喉返神经病人有声嘶哑症状进食时常因误吸而有呛咳有时引起吸入性肺炎喉镜检查可见患侧声带不能外展而居中线位表明声带麻痹一般受累的声带为左侧声带偶尔为右侧

　　(4)呃逆：常常是食管癌本身转移性纵隔淋巴结侵犯(压迫)膈神经并导致膈肌麻痹及其运动功能障碍的表现

　　(5)呕吐：常在吞咽困难加重时出现初起每当哽噎时吐以后每逢进食即吐严重时不进食亦吐呕吐物多是下咽不能通过之物主要为潴留在食管狭窄部位上方的黏液和食物

　　(6)呼吸系统症状：误吸及肿瘤直接侵?犯气管和支气管病人便出现咳嗽呼吸困难及胸膜炎样胸痛高位食管癌在吞咽液体时由于食管病变使液体逆流入气管可引起咳嗽和呼吸困难此外由于癌组织的侵犯若肿瘤穿透气管和支气管纵隔或纵隔内大血管病人便表现有气管-食管瘘急性纵隔炎甚至致命性的大出血在气管隆突水平左主支气管的前缘即与食管中段毗邻要是食管中段癌穿透左主支气管导致食管-气管食管-支气管瘘及吸入性肺炎可出现特征性的吞咽后呛咳严重者可并发肺炎和肺脓肿有的病人有咯血

　　(7)体重减轻：体重减轻是食管癌病人的第二个常见症状据对大宗食管癌病例(1000例以上)的分析约40%的病人有体重减轻主要因吞咽困难呕吐及疼痛有关也与肿瘤本身引起的消耗有关如病人有明显的消瘦与全身营养不良多提示肿瘤已至晚期也是恶病质的临床表现之一

　　据Galandiuk等(1986)Launois等(1983)以及Isolauri等(1987)对经治的食管癌和贲门癌病人临床资料的分析病人的主要临床症状及其发生率如下：①下咽困难：85.4%;②体重下降：60.9%;③疼痛：26.5%;④反胃：22.8%;⑤声音嘶哑：4.4%;⑥咳嗽：2.5%其中以下咽困难体重减轻和疼痛最为常见在临床上遇到主诉有下咽困难的病人必须要警惕患有食管癌的可能同时要选择简单易行及可靠的诊断手段作出诊断随着现代临床医学的发展食管癌的诊断手段较多但在临床上常用的诊断方法为胸部X线拍片检查食管X线钡餐造影检查内镜检查以及食管CT扫描等

　　食管癌的早期诊断十分重要但此时往往缺乏明确的诊断依据故应综合多方面的因素对可疑病例争取早诊断早治疗临床表现结合X线钡餐造影脱落细胞学内镜检查胸部CT扫描食管内镜超声检查较易诊断临床实践时应该由简入繁顺序进行前三项检查是必不可少的特别是内镜检查比X线检查在定位定长度发现第二个癌以及除外良性狭窄等方面具有优越性对可疑病例均应作食管钡餐造影或双重对比造影对临床已有症状或怀疑而未能明确诊断者则应早作纤维食管镜检查在直视下钳取多块活组织作病理组织学检查可帮助诊断

　　CT扫描EUS等能判断食管癌的浸润层次向外扩展深度以及有无纵隔淋巴结或腹内脏器转移等对有效地估计外科手术可能性有很大帮助

　　肿瘤的临床分期：

　　我国常用的食管癌分期根据临床症状X线表现手术所见和术后病理检查于1976年全国食管癌工作会议上制订的标准(表5)若无手术标本时可根据X线所见分期X线所见病变长度一般较手术所见偏长