肝癌手术患者麻醉方式的选择

导读：肝癌手术患者麻醉方式的选择

　　肝癌治疗目前仍以手术为首选，对已有不同程度肝功能损害的肝癌患者，减少手术创伤对肝功能的影响固然十分重要，而选择对肝功能影响最小的麻醉方式和药物以及良好的术中管理已成为做好此类手术麻醉的关健。本研究旨在观察单纯静?吸复合全身麻醉和硬膜外联合静脉麻醉对肝癌患者肝功能的影响。

　1 资料与方法

　1.1 资料

　1.1.1 一般情况 选择ASAⅠ～Ⅱ级Child?Pugh分类［1］为A级的肝叶切除患者30例，随机分为硬膜外联合全身麻醉组（联合组），单纯静?吸复合全身麻醉组（对照组）各15例。两组患者术前无明显肝功能及心血管系统差异，同一组外科医师实施手术。

　1.1.2 麻醉药品 罗哌卡因，商品名耐乐品（1%，10ml/支）、异丙酚(1%，20ml/支)为阿斯利康公司提供，均同一批号。

　1.2 麻醉方法

　联合组入室后T8～9间隙硬膜外腔穿刺置管，0.2%罗哌卡因5ml试验量，测试并确定麻醉平面后行全麻诱导气管插管，插管后经硬膜外导管推注0.2%罗哌卡因总量为10～15ml。

　1.2.1 麻醉诱导 两组均为咪达唑仑0.1mg/kg+芬太尼2μg/kg+异丙酚1～1.5mg/kg+维库溴铵0.08～0.1mg/kg全麻诱导插管，机械通气维持PETCO235±5mmHg。术前行右锁骨下静脉穿刺监测CVP和维持静脉通路。

　1.2.2 麻醉维持 联合组每1 h硬膜外腔给予0.2%罗哌卡因5～7ml维持至术毕。同时将异丙酚200mg+瑞芬太尼0.2mg稀释至50ml经微量泵以异丙酚（40～60）μg/（kg·min）-1输注，术毕前10～15min停药。对照组持续吸入异氟醚，间断静注芬太尼维持。两组患者术中根据肌松情况间断追加维库溴铵0.05mg/kg。术中输液以羟乙基淀粉、乳酸林格液为主。HCT≤25%补浓缩红细胞，必要时给予血浆。

　1.2.3 术毕两组患者待呼之睁眼、自主呼吸恢复良好、咳嗽吞咽反射活跃后拔管，并送ＩＣＵ监护治疗。

　1.3 观察指标与统计分析

　1.3.1 术中监测情况 记录患者一般情况、手术种类、时间、肝门阻断时间、自主呼吸恢复时间（停药至自主呼吸恢复的时间）、睁眼时间（停药至呼之睁眼的时间）、拔管时间（停药至拔除气管导管的时间）及清醒程度（OAAS评分：5分：对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4分：对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3分：仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2分：对轻推或轻拍有反应，不能辩其言语；1分：对轻推或轻拍无反应，昏睡）。

　1.3.2 肝功能监测情况 两组患者分别于入室后（d0）、术后第1天（d1）、第3天（d2）、第5天（d3）、和第7天（d4）抽静脉血采用奥林巴斯AU640做肝功能的测定。监测并记录入室（t0）、阻断肝门（t1）、恢复肝血流（t2）、恢复肝血流后1 h（t3）、术毕（t4）患者血压、心率、中心静脉压。

　1.3.3 所有指标数据均以±s表示，采用STATA统计分析软件，采用t检验进行统计分析。lt;0.05差异显著，lt;0.01有极显著差异。

　2 结果

　2.1 术前患者一般情况及手术时间、肝门阻断时间及手术方式比较两组无差异（gt;0.05）。

　2.2 联合组术中用药、输液总量、出血量明显低于对照组（lt;0.01）。

　2.3 患者术毕联合组自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、清醒程度比对照组有极显著差异（lt;0.01）。

　2.4 肝功能情况 两组ALT、AST术前无差异。d1时两组均极显著上升（lt;0.01），但联合组明显低于对照组（lt;0.01）。d2～ d3时联合组恢复正常，而对照组至d4时恢复正常。两组ALB在d2～d3均降低但联合组明显高于对照组（lt;0.01）。两组TBIL在d2开始升高，联合组明显低于对照组（lt;0.05）。d4时均恢复正常。

　2.5 血流动力学方面 联合组各观察点均比较平稳无差异。对照组t1、t2、t3有差异（lt;0.05），t0、t4无差异（gt;0.05）。

　3 讨论

　肝癌治疗目前仍以手术为主。手术对肝功能影响的关键在于麻醉用药、麻醉技术和手术操作对肝血流的影响。而决定肝血流的最根本因素则是α受体介导的交感神经功能。单纯全麻下手术不能有效地阻断手术区域伤害刺激向中枢传导，使血浆儿茶酚胺和血管紧张素呈增高趋势，内脏血管收缩，血管阻力增高，使肝血流下降。而硬膜外联合全身麻醉可阻断大部分来自相应手术部位至中枢神经系统的冲动，抑制了机体相应的应激反应，使血流动力学平稳。同时为预防硬膜外麻醉阻滞范围广所致的血流动力学波动和术毕麻醉平面对呼吸的抑制作用，本组采用0.2%低浓度罗哌卡因作上腹部的硬膜外麻醉，不仅止痛完善，而且对血压影响小。此浓度术中和术毕对呼吸无抑制作用。全麻气管插管维持浅麻醉本身需要一定的肌松药配合，故间断静注维库溴铵0.05mg/kg，腹部肌松问题则一并解决。

　肝癌患者常伴有不同程度肝硬化等肝功能受损情况，所以对手术、麻醉的耐受性差，存在着术毕苏醒时间延长、苏醒质量差等缺点。对此类病人应尽量采用对肝功能影响小的药物。瑞芬太尼主要经血液和组织中非特异性脂酶水解，不受持续输注的影响。即使严重肝硬化病人，其药代动力学与健康人无差异。异丙酚具有较强的抗氧化作用，能有效消除氧自由基，保护肝细胞的氧化应激损伤。瑞芬太尼与异丙酚均为短效静脉麻醉药，药效动力学模式互为补充（镇静、镇痛），是静脉麻醉最有前景的组合。

　ALT、AST、TBIL是反应肝细胞损害的标志性指标。从本研究结果来看：两组患者ALT、AST在术后第1～3天明显增高（lt;0.01），以第1天为甚，但联合组明显低于对照组。这与硬膜外联合全身麻醉阻滞区域血管扩张，肝血流量增加，而对照组术中各观察点血流动力学及CVP不稳定，且持续吸入卤族类挥发性麻醉气体，吸入麻醉药几乎都使肝血流量呈不同程度的降低。联合组术后第3天基本恢复正常，对照组术后第5～7天才恢复正常。这与术后行护肝治疗的结果有关。术毕联合组睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间比对照组有极显著降低（lt;0.01）。清醒程度质量明显好于对照组。对照组采用的是异氟醚虽然是常用的吸入麻醉药中苏醒较迅速的，但其在肌肉和脂肪的分布时间常数分别长达77min和3465min，从而困难导致意识恢复不完善，影响苏醒质量。

　综上所述，虽然围术期对肝功能影响的因素多而复杂，就同一类手术同一组术者的条件下采用不同的麻醉方式进行比较，硬膜外联合全身麻醉应用合适的药物不仅镇痛完善、应激反应小、术中血流动力学稳定，而且麻醉用药量相对较小，对肝功能影响小，更有利于肝癌肝叶切除患者的手术。

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