我国肿瘤防治的回顾与展望

导读：我国肿瘤防治的回顾与展望

半个世纪以来，医学科学取得巨大的进展，人类籍化学、免疫、抗生素疗法三大防治手段，基本上控制了以往主要威胁人类健康的传染病，而诸如肿瘤、心脑血管等非传染性疾病逐渐成为人类健康的主要敌人，其中尤以肿瘤的危害为甚。

　　多年来，人们虽然进行了很大的努力，也取得不少的进展，甚至是突破性的进展，但迄今肿瘤的危害仍未能被遏制。最近，人类基因组的公布预示着医学将进入一个新的阶段，在疾病的防治方面正酝酿着新的突破。但科学的进步经常是步履维艰的，对于基础研究、预防学、治疗学的进展，无一不是不积跬步无以至千里，从一个新思路发展到一个经临床验证确为成功的治疗方案或方法，需要积年累月的努力。相信通过癌症研究者和临床专家的不懈努力，我们离战胜癌症的目标已日臻接近。

　　一、 癌症流行趋势
20世纪后期近30年以来癌症发病一直呈上升的趋势，据世界卫生组织（WHO）报告，1990年全球癌症新发病例数约807万，比1975年的517万增加了37.4%。而1997年全球的癌症死亡数约620万，并且按目前的趋势预测，至2020年随着世界人口达80亿，将有2000万新发癌症病例，其中死亡人数将达1200万，且其中绝大部分将发生在发展中国家。

　　根据1973~1975及1990~1992两次全国范围内的死因调查，近20年期间，恶性肿瘤在死因中的构成比，也自12.6%升至17.9%。

　　恶性肿瘤的死亡率在此近20年期间呈上升趋势，共增长了29.4%，消除年龄构成不同的影响，增长率为11.6%。而且在此期间，我国主要恶性肿瘤的瘤谱也有变化，宫颈癌、鼻咽癌及食管癌都呈下降趋势，其中，以宫颈癌死亡率的下降最为显著，下降了64个百分点。而其他多种癌症均呈上升趋势，以肺癌、肺癌和胃癌为最甚，其增加的死亡率分别依次为147.4、62.4、及28.8个百分点。胃癌、肝癌、肺癌及食管癌仍是死因中最主要的4种恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤死亡的74.3%。由于我国幅员广阔，各地生活环境及习惯均有差异，因此各种肿瘤的发病及死亡在各不同地区及城乡之间均不尽相同，具有各自不同的流行特点，试以我国死亡率最高的胃癌为例，20年来城市中胃癌的死亡率下降4.79%，而农村中的胃癌死亡率上升了4.99%（这或许是将贲门癌划归胃癌所致）。再以与食物及营养明显有关的乳腺癌及结肠癌为例，从调查中发现，近20年间城市和农村女性乳腺癌的调整死亡率分别下降了5.2%和12.2%，结、直肠癌的调整死亡率，在城市中仅上升3.6%，而乡村下降了5.2%。但据上海及北京两大城市的统计资料，近10余年来，结肠癌及乳腺癌的发病率逐年均以2.4%的速度较快增长，结肠癌已成为居男性第四位的常见肿瘤。由于近年来诊断水平有较大的提高，而该两肿瘤的预后又较好，疗效有较大提高，所以仅根据死亡率已不能正确反映我国恶性肿瘤的动态变化，而应有更多的省市实施肿瘤发病登记制度，盼医疗保险制度的推行，将有助于此一工作的开展。

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　　21世纪我国癌症的发病趋势如何？下降抑或上升？可以预言，在今后的二、三十年内，将是发病及死亡率继续上升的趋势。原因是多方面的：
人口老龄化：

　　我国近半世纪来，随着急性传染病的被控制，人口平均寿命也自1949年前的35岁增至1957年的57岁，以后逐年有所增长，至1997年已达70.8岁（男68.7，女73.0）。癌症的发病及死亡也随着人口的老龄化及人们的不良生活习惯及环境的污染而有所增加，其死亡率占疾病死亡谱的顺位，也已自50年前的第9位，升至1957年的第7位，及90年代以来的第2位，甚至在某些城市已居首位。

　　吸烟导致癌症发病上升

　　现今约1／3癌症的发生与吸烟有关，美国男性1950年时已达到每日吸烟10支的暴露量，而中国男性在1952年时每日仅平均吸烟1支，直至1992年才达到每日10支的暴露量。另有估计，35~69岁因吸烟引起的死亡比，美国1950年为12%,1990年升至33%，而中国则在1990年时为12%，要到2030年才达到33%，因此中国人群不论是吸烟的暴露量，或是因吸烟导致的总死亡比，均较美国晚40年。以90年代初我国与美、俄、法等男性肺癌死亡率（1／10万）相比较，分别依次为24.0、57.2、72.5、47.3，中国显然较低。由于吸烟对肺癌人群归因危险度为75%（男），尤其80年代以后农村男性吸烟量急骤增加，甚至某些地区已超过城市，更以50岁以下的各年龄组为甚，考虑到吸烟者的比例及吸烟人群的暴露量，对全人口肺癌的延迟效应，以肺癌为主 与吸烟有关的癌症将在今后30年内会大幅度增加。

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　　生活方式城市化的影响

　　随着我国经济的发展，人们的生活方式及膳食结构也均在发生很大的变化，尤以城市为甚。根据北京市的调查，粮、薯、豆类在食物结构中的比例，已自1962年的66.3%降至1992年的34.9%，而动物及油脂类，在此30年期间也相应的有明显增加，自2.8%升至23.1%，脂肪摄入量则自31.3克升至87.2克，提供热量的比例也由原14.9%增达31.5%，而全国平均的脂肪摄入量为58.3克，远较北京为低。城市与农村不同的乳癌及结肠癌发病率，以及城市中此两种癌症发病的急骤上升显然均与此有关。我国乳癌目前的年死亡率（1／10万）仅3.5，而美、德均已达33.7及44.2，远较我国为高，随着农村城市化的趋势，乳癌的死亡率也将会增加。

　　工业化进程导致瘤谱改变

　　我们再将我国男性癌症的死亡率（1／10万）与工业化国家作一比较，试以1992年为例，我国为134.9，日、美、俄、法、德分别为234.2、221.5、238.6、307.6及273.4，均明显的高于我国。因此，随着我国工业化的进程，如不采取措施，癌症的死亡率也将会随之而上升。而且还应指出的是目前我国癌症的瘤谱与西方国家有很大不同，但也已出现随着生活方式、饮食结构以及生存环境的演变，瘤谱也正在出现逐渐西方化的变化。可以预测在今后二、三十年期间，胃癌及肝癌的发病率虽会缓慢下降，但将仍维持较高水平，食管癌及宫颈癌的发病率将会逐渐下降，而且幅度会较大。肺癌的发病率在全国范围内将继续急剧上升，在近期内将成为我国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤。而大城市及沿海经济发达地区的乳癌及结肠癌也会有大幅度增加，成为该地区的主要肿瘤。其他如胰腺癌及前列腺癌的发病率也将会出现上升的趋势。

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　　二、 癌症的预防

　　从内经的"上工治未病"到现今的"预防为主"，这一与疾病作斗争的战略思想，长期来贯穿于我国的医学发展史，同样也反映在肿瘤防治工作中，回顾我国肿瘤预防工作的发展历程，大致可分为三个阶段。
* 初期起动阶段（1949~1974）

　　50年代后期，随着急性传染病的被控制，疾病谱开始出现了变化，恶性肿瘤的危害日益加重，1958年提出了食管癌、宫颈癌等六种肿瘤为我国须重点防治的常见肿瘤。是年即组织了持续至今的全国宫颈癌普查，且取得显著成绩。以北京为例，现今宫颈癌的死亡率仅为四十年前的1／8。次年，由吴英恺教授组织了华北四省一市的食管癌防治研究，设立了防治点，成为具有我国特色的肿瘤高发区现场防治点的先驱。1969年我国召开了首次全国肿瘤工作会议，周总理明确提出"肿瘤可防可治，要全体人民受益"的指导方针，揭开了全国有组织地防治肿瘤的序幕，成立了全国肿瘤防治办公室，开始了全国范围内以肿瘤为主的全死因调查。

　　这阶段虽属起动阶段，但明确了肿瘤防治以预防为主的方针，创建了防、治、研三结合，现场防治点的形式。开展了颇有成效的群众性宫颈癌普查。这些对今后的工作产生了颇为深远的影响。
* 调研、探索阶段（1976~1985）

　　在死因调查的基础上，基本掌握了我国常见肿瘤的流行情况，出版了恶性肿瘤"地图集"，组织了全国九大肿瘤防治协作组，进行了较广泛的流行病研究，在全国建立了食管癌（河南林县、四川盐亭、山西阳城、河北磁县）、宫颈癌（江西靖安、陕西洛阳）、胃癌（山东临朐、辽宁庄河、甘肃武威）、肝癌（江苏启东、广西扶绥）、鼻咽癌（广西梧州、广东中山、四会）、大肠癌（浙江海宁）、肺癌（云南云锡）16个癌症高发现场。基本掌握了我国常见肿瘤的主要病因、危险因素及保护因素，特别是对食管癌的亚硝胺病因、鼻咽癌的病毒病因、肝癌的黄曲霉毒素病因以及遗传因素等进行了较深入的研究，并针对各种不同肿瘤开展了群众性改水、防霉、去胺、补硒、治增生、改变不良饮食习惯等相应的综合性预防研究。坚持开展全国近800万人的宫颈癌普查，在万名以上的检出病例中，原位及Ⅰ期癌占70%，患病率（1／10万）也自首次普查的227.1降至三次普查的99.8及五次普查的23.1，在此成绩鼓舞下，又建立了食管拉网、细胞学检查、乳腺X线实质分型、大便潜血试验、胃液多项指标、血清EB病毒多项抗原抗体反应检测、aFP检测等一系列针对各肿瘤普查的初筛方法，并建立了各常见肿瘤的优化筛查方案。对各常见肿瘤的早期发现进行了多方面的探索，提出了小肝癌的概念。这些尝试不但为今后更深入的工作打下了基础，而且培养了一支实力雄厚、包含各学科多层次的肿瘤专业队伍。

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　　* 深入拓展阶段（1985~ ）

　　这一阶段的肿瘤预防工作在国家重点科研课题的支持下，广泛地开展了国际间的合作，使工作在原基础上更为深入，较普遍地进行了各常见肿瘤发生发展规律的研究，明确了各自的癌前病变及高危人群，开展了分子流行病学的研究，并在河南林县由中美科学家合作，率先开展了食管癌营养干预试验研究，江苏启东也于同时开展了针对乙型肝炎免疫预防的乙肝疫苗注射。其后，山东临朐及福建长乐也先后开展了治疗幽门螺旋杆菌及营养干预以防胃癌的试验研究等。这些均有严密设计的随机性前瞻研究，将我国的肿瘤预防工作提高到一个新的水平。同时，林县的工作已证实通过五年余补充β－胡萝卜素、维生素E及硒复方营养素等营养干预，降低了恶性肿瘤死亡率13%和胃癌死亡率的21%，补充核黄和烟酸复方营养素等可能降低食管癌的发病14%。在积极开展病因预防及阻断癌前疾病的进程以降低癌症发病率的同时，以降低死亡率为目的的二级预防也取得了进展。国内宫颈癌高发区江西靖安坚持宫颈癌普查10年，取得了发病率下降56.03%，死亡率下降84.65%的成效。广东普查检出鼻咽癌的五年生存率达79.87%，远较同期医院就诊病例的58.43%为高，大肠癌、胃癌、乳癌、肝癌等在试点的单位及地区也均有类似的结果。值得一提的是由于对病因学的深入研究，在各重要肿瘤的高发现场，几乎都发现了生物致癌因素（鼻咽癌、肝癌、食管癌、宫颈癌、胃癌）。随着分子生物学的飞速发展和检测手段的改进，肿瘤病因中的病毒和细菌等生物因素必将日益受到人们的重视。

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　　癌症的控制：预防为主的医学

　　如果说20世纪人类与疾病作斗争，主要是以各种病毒细菌等微生物为对象，是以治疗为主的医学，那么21世纪人类面临的将主要是非传染性的多基因疾病，与疾病作斗争的方式也将转变为以预防为主的医学。恶性肿瘤的控制更是如此。人们早已认识到须积极预防或治疗高血压及高胆固醇血症，以防止心肌梗死或脑卒中的发生。遗憾的是人们往往忽略了癌症预防在控制癌症中的重要地位。我们知道，各种上皮组织发生的癌，试以胃癌为例，从表浅性胃炎→萎缩性胃癌（轻、中、重）→肠上皮化生（浅、深）→非典型增生（轻、中、重）→癌，要经历一漫长的多阶段演变的过程，不但消化道癌如此，其他癌症也均如此。如乳腺上皮非典型增生演变至导管原位癌约约须14~18年，从原位癌发展至浸润癌约历时6~10年，宫颈原位癌至浸润癌也须10~20年。因此我们也应像对待高血压及高胆固醇血症一样, 积极干预这一演变成癌的漫长过程。不论从节约、减少家庭及社会的经济和精神负担也是一颇为重要的战略措施。有报告认为积极开展预防，至2020年将可减少300万癌症死亡，将相当于通过普查（100万）、改善治疗（200万）能降低死亡率的总和。

　　肿瘤预防的三层次概念

　　作为肿瘤预防应有三个层次的概念。首先是维护机体保持良好的健康状态，减少致癌性暴露或不受其害。目前主要是改变不良生活方式。二是已具有某种癌症的背景性疾病或癌前状态，须予以有针对性的干预，阻止其癌变的进程，也就是化学预防。三是已发生了明确的癌前病变或早期癌症，但尚未浸润或转移，则早期发现后予以及时治疗，以获痊愈。改变不良生活习惯，保持健康的生活方式，是最节约卫生资源，也是目前最有效的预防癌症的举措，应作为21世纪预防癌症的首要任务，其中最为紧迫的是大力戒烟。目前我国已是纸烟的消费大国，呼吸道疾病已占各种死因的首位，肺癌的发病正在急骤上升，吸烟又与多种癌症有关，而且由于吸烟的延迟效应，须经若干年才能收戒烟之效。试以美国为例，在大力禁烟后，其成人吸烟率自1971年的37%降至1994年的25%，23年来下降12%，肺癌的发病率在12年后的1983年，才开始缓慢下降，至1995年历时12年下降了9.1%。而死亡率则更延迟至开始禁烟后的20年，于1991年才开始下降，至1995年下降了6.7%。如我国现在开始减少纸烟的消费，肺癌的死亡率将在2020年才会开始下降。尤其考虑目前尚无对吸烟者有效的化学预防及普查早期发现肺癌的方法，为了避免我国成为肺癌大国，大力戒烟是一利国利民的大事。

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　　合理的膳食结构，是另一与癌症发病有关的环境因素。结肠癌、乳腺癌的发病与高脂肪饮食有关，而食管癌等又与营养不平衡、缺乏蛋白质及某些营养素有关。而盐份摄取过高又可促使胃癌发病增加。我国幅员较广，经济发展不平衡，生活习惯也南北各异，因此在大城市及沿海经济发达地区，应注意将脂肪的摄入控制在总热量的30%以下，并应注意增加食物中的纤维素成份。而在农村、山区应号召多食黄豆制品及新鲜蔬菜。其实国人应继续保持以谷物为主的传统饮食习惯，减少盐的摄入，多食新鲜蔬菜水果及豆制品，将会有助于癌症的控制。
所谓癌症的化学预防是应用天然的或合成的化学物质，以逆转、抑制或阻止其癌变过程，以防浸润癌的发生。临床目标为减少癌症的发生，其细胞或组织学方面的目标，则是诱导分化使之重新正常生长或逆转其癌前病变。所以化学预防与化学治疗不同，前者的主要对象是：癌前疾病或有潜在遗传患癌倾向者以及为防发生第二个原发癌的已愈癌症患者。所以要求使用的药物必须绝对安全，用药期也较长。后者则以癌症患者为对象，以消除癌症或延缓进展为治疗目的，疗程相对较短，允许使用药物有一定可忍受的毒副作用。

　　目前，全世界已有针对预防近20种癌症的50种以上药物正处于临床试验阶段。预防效果已较肯定的有三苯氧胺预防乳癌，维生素甲类预防口腔白斑、头颈部第二个原发癌及已戒烟者的肺癌，阿斯匹林预防结肠癌。随着分子遗传学、新的筛查技术以及影像学等方面的进展，不但从癌症流行学的角度，而且也可籍表型标记物（Phemotypic Markers）及遗传多态性（Genetic Polymorphisms）等方面确定高危个体。今后也有可能从环境致癌物作用于人体致癌的全过程，从进入人体的致癌代谢、癌的启动、癌的促进、DNA修复以及癌前状态等，几个关键环节找到预警标志物（alarming markers），并建立简便的监测方法，以检出已处不同阶段的高危个体。从而将有可能检出更多的癌前疾病或早期癌症患者。也由于对癌症生物学研究所取得的进展，使我们有可能针对癌变过程中的各个环节，选用天然或人工合成的药物，施以靶向治疗，阻断或逆转其进程。由于终人之一生，将有25%以上的患癌症机会，因此预防性治疗将会大增，随之将产生一系列抑制细胞生长或诱导分化的新药物，如COX－2抑制剂、EGF抑制剂、PKC抑制剂、疫苗等。医院也将增设预防门诊。

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　　至于今后癌症普查，除应继续巩固宫颈癌的成绩外，根据我国癌症的流行趋势，应将大城市及沿海地区的乳腺癌及结肠癌普查列入国家防病计划，以阻遏其死亡率上升的趋势。其他恶性肿瘤在尚未建立更有效的能检出浸润其前肿瘤的筛查方法之前，仅宜在经选择的人群进行普查试点。今后普查的重点也将从癌症的检出逐渐转向高危个体的确定。

　　三、 癌症的治疗

　　半世纪来，我国癌症的治疗取得很大进展，50年代初期，我国仅有上海、天津两家规模不大的肿瘤专科医院。60年代，北京、广州、杭州又相继成立肿瘤专科医院。1969年全国肿瘤工作会议明确要求各省市均须建立防、治、研相结合的肿瘤中心，其后，我国肿瘤医院有如雨后春笋，截至1998年，全国已有肿瘤专科医院62家，床位16473张，专业医师5557名。70年代中期成立了九大常见肿瘤协作组，从制定模式病历、统一病理诊断及分期标准，研究治疗方案，规定随访要求等，使我国肿瘤治疗逐渐专业化。80年代又在此基础上，出版了由卫生部指令在全国推广的我国常见肿瘤诊治规范，以后又作了修订。我国肿瘤的治疗水平也随之逐步提高。各常见肿瘤专科医院住院治疗的五年生存率也自1976年前的37.98%上升至1976~1985年的39.55%，及1986年以来的46.64%。各常见肿瘤的五年生存率也分别有明显提高。

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　　回顾这一阶段癌症治疗的进展，常与人们对癌症认识水平有关。初期认为癌症是一局部区域性疾病，对待癌细胞一如对待细菌或病毒，仍沿用控制急性传染病的基本方针，类似消减病原菌似的消除人体癌细胞，采用以杀伤性为主的治疗方法。外科手术遵讶鲜恫欢霞由睿?灾琢鲋瘟频墓勰钜菜嬷?辛讼嘤Φ谋浠?＝?0余年来肿瘤治疗上主要建立了以下几个观点。

　　1．多学科综合治疗：人们从实践中认识到，实体瘤并不能籍单纯扩大手术范围来提高疗效，且由于不少患者术时已有亚临床转移灶的存在，更不是手术所能奏效。也由于放疗、化疗、内分泌治疗学等学科的发展，多学科结合的综合治疗就成为肿瘤治疗的必然趋势。各学科取长补短，使疗效有较大提高。试以上海的肝癌为例，1977年以单纯外科切除为主，五年生存率为16.0%；1978~89年由于肝癌的早期诊断水平提高，小肝癌的比重逐渐增加，使五年生存率上升至30.6%。1990年以来，开展了多种综合治疗方法，以及肝癌的二期切除，复发后再切除等，使肝癌的五年生存率有了更大幅度的提高，达48.6%。又如北京的儿童肾母细胞瘤，1970年以前手术切除加放疗的五年生存率为20~30%，70年代以后手术、化疗、放疗结合，使5年生存率提高到80%，甚至可保留器官。广东鼻咽癌采用分层综合治疗后，其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的五年生存率分别达到92.4%、79.6%、62.3%、40.18%。其他多种肿瘤均有类似结果。人们更加注重个体化联合化疗在综合治疗中的地位与作用。铂类加健择、紫素等治疗CLC，有效率达40~50%，1年生存期优于既往以CDDP为主的联合化疗。

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　　2．治疗方案个体化：癌细胞的不均一性决定了癌症的个体差异，不但病期早晚不一，生物学行为各异，机体对药物及各种治疗的反应也均不同，因此治疗方案势必个体化。采用新的检测和诊断技术，了解每一病人的个体化信息，以采取更有针对性的治疗。试以最常见的胃癌为例，临床上已将原来四期分为七期，治疗方法也相应分为胃镜下粘膜切除、腹腔镜下胃部分切除，RO、R1、R2、R3、R4等根治手术，能恰如其分地实施治愈性更大的A极根治手术。为了避免切除过多或不足，现已建立了能在术时即刻反映肿瘤浸润范围及淋巴结转移与否的放射免疫导向手术。此种技术现已应用于甲状腺、乳腺、结肠、胃等癌症切除术。为了能使某些早期乳腺癌避免作腋窝淋巴清扫术，以防术后上肢水肿，也建立了前哨淋巴结定位活检的技术。再以放射治疗为例，立体放射治疗由于力求在三维方向上使高剂量区剂量分布与靶区形状一致，因而，其实现过程中治疗计划、治疗参数等均随病人而异。这一个个体化的治疗方案设计，有可能最大限度地保护肿瘤周围正常组织和重要器官不受或少受照射。随着放射物理学、剂量学、影像技术、计算机技术的发展，为满足肿瘤患者对疗后高生活质量的要求，立体放射治疗系统成了个体化放射治疗治疗技术发展的一个重要方向。

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　　3保存功能，注意生活质量：癌症治疗目前正在经历一次从"良药苦口"到"良药可口"的转变，要求既要有较高的生存率及缓解率，还应安全、保存功能及高生活质量。为了适应这种转变，肿瘤外科正在进行从"解剖型手术"到"功能保护解剖型手术"的转移。广泛"整块"切除的根治术也已逐渐过渡为适度的癌症根治术。以往一些根治手术原则，如乳癌"整块"切除原则，已被"乳癌在其早期就已是一全身性疾病"的认识所修改。美国Ⅰ期乳癌保留乳腺手术的比例已达60%以上，即使Ⅱ期乳癌也已达35%以上。黑色素瘤的Hardley原则。软组织肉瘤必须将受累肌群完整切除的原则，均已被做了相应更改，使更多的肢体得以保留。直肠癌远端切除的界限也自距肿瘤5cm缩改至2cm，使更多患者得以保留肛门，并减少了泌尿系并发症及性功能障碍。5HT3受体阻断剂的广泛应用、G－CSF的问世、造血干细胞移植，不但降低了化疗两大毒副作用的危害，而且显著地提高了疗效及患者的生活质量。应用维甲酸诱导细胞分化、砷剂诱导细胞凋亡治疗急性早幼粒细胞白血病的成功，不但开辟了一个化疗治疗的新领域，而且也是对以细胞毒性药物进行杀伤性治疗的肿瘤化疗一次观念上的突破。是肿瘤化疗从相对的非特性的细胞毒治疗，转向多靶点治疗的先驱。

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　　4．重视姑息及康复治疗：80年代以来，社会心理肿瘤学，以及提高患者生活质量的观念的提出，使人们对肿瘤治疗的模式逐渐从生物、医学的模式向社会、心理、生物医学模式转变。治疗上偏重于局部的"癌"，"只见癌，不见人"、忽视患有癌症的"人"的观点正在渐渐被纠正。另一方面癌症的客观存在正在逐渐被患者所接受，而癌症治疗的进步也使"带瘤生存"、"带癌延年"的观点逐渐体现在癌症的治疗和癌症患者的意识中。因此，各种非根治性的局部介入治疗有较大发展，如肝癌的血管内介入治疗，各种管腔梗阻的支架置入、B超或CT指引下的局部药物注射、超声聚焦、射频治疗、电化疗等，上述各种治疗以及传统的中医药治疗都取得了缓解症状、改善生存质量的疗效。另外，过去单纯以CR、PR来评定疗效的标准日显偏颇，需要修正，因为更多的晚期癌症病人的治疗重点，已从杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤生长转向为保持较高的生活质量。自WHO提出控制晚期病人的疼痛的号召以来，三阶梯止痛也已在国内开展。由于我国曾受鸦片战争之害，不论患者或医师认识均尚不足，药品的发放管理也尚待改进，距WHO的要求尚有距离。

　　尽管我国癌症治疗取得很大进展，但发展并不平衡，总体治疗水平还较低。据上海、北京两地居民1988~1992年期间常见肿瘤的五年生存率统计，肝癌仅3%、肺癌及食道癌均10%左右，胃癌稍高，但也低于20%，结、直肠癌不到40%，乳腺癌稍高，达70%。与各肿瘤医院住院病人的疗效有较大差距。究其原因，除部分病人因确诊时病期已晚，未能住院施以治愈性治疗外，肿瘤专业单位疗效较高，也是毋庸置疑的事实。因此，在肿瘤基因治疗尚未取得突破前，现阶段大力推广常见肿瘤诊治规范，使每一患者能享受最佳方案的诊治，提高我国癌症治疗的总体水平，实是当务之急。另外，有组织地开展多中心协作的临床试验，不断筛选出最安全、有效新的综合治疗方案，促进临床疗效的提高，也甚重要。除此以下，传统治疗方法的优化，以及不断研究新的治疗方法也将对提高本世纪癌症治疗的疗效有决定性的意义。

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　　1．广泛切除的肿瘤外科转向保存组织及功能的肿瘤外科。在相当一段时期内，外科手术仍将是实体瘤的主要治疗手段。但各种非手术治疗的方法，将在实体瘤的综合治疗中显示日益重要的地位。而肿瘤外科将向适度的根治手术演变。

　　(1)手术方案个体化：有赖于术前精确分期及术中准确判断肿瘤浸润及淋巴转移范围。将较广泛地应用特异性单抗引导的放射免疫导向手术，也将籍分子生物学的进展，在现行分期的基础上发展成能区别各不同生物学行为的亚期。为了安全地缩小手术范围，将广泛地应用各种以降期为目的的治疗。

　　(2)微创外科：随着早期诊断水平的提高，具有创伤小、间接性及微观性特点的腔镜下微创手术，将在癌症根治术中会有较大发展。而且在癌症的治疗中也会有一席之地

　　(3)移植、修复外科：由于显微外科技术及分子免疫学的进展，为了减少癌症手术的致残与保留脏器功能。各种脏器移植术及各种组合的肌皮瓣将广泛地用于各种癌症根治术及修复术。

　　(4)预防性手术：随着基因研究的进展，今后将会发现更多的单基因遗传致病基因甚或明确某肿瘤的多重易感基因，对那些已有明确癌前病变的高危个体，将可施以损伤较小的预防性手术，以防癌症的发生。

　　2．从相对非特异性的细胞毒治疗转向多靶点的治疗，现已知道肿瘤是一多基因疾病，也已明确肿瘤是由历时较长的多个阶段不断发展而成的致死性疾病。既然是长期的慢性病，就可在其发展的不同阶段不同环节选择不同的抗癌靶点，从针对肿瘤细胞生物代谢的分子靶，发展至针对肿瘤内某一特殊细胞群众，或调控影响肿瘤生长、浸润、转移的重要因子加以治疗。阻止或延缓其发展达到即使不能治愈也可有效地控制其发展的目的。这一观念的建立，将为新世纪抗肿瘤药物的研制及肿瘤的生物治疗开辟了广阔的前景。值得一提的是，中医药治疗也将更受重视，应在开展临床多中心协作前瞻性研究，建立客观的疗效指标及中药的研究等方面加强工作。因此，21世纪抗肿瘤药物的治疗，尤其是有针对性及特异性的免疫治疗，在癌症控制中的地位将会越益重要。

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　　(1)单克隆抗体：调动患者本身的免疫系统去识别和根除肿瘤细胞，是多年来人们的希望。最近单克隆抗体（Rituxan Herceptin）的应用获得了令人兴奋的治疗效果。单克隆抗体乃由患者自身的免疫细胞产生的蛋白质，可以结合于肿瘤细胞表面，并释放出细胞毒性物质，以达到治疗目的。此类抗体与细胞毒抗癌药联合应用，可提高疗效，尤其对难治性肿瘤有效。今后靶向癌基因蛋白或细胞表面抗原的抗体治疗将会有较大的发展。

　　(2)肿瘤疫苗：是另一肿瘤治疗中的热点，目前已有针对各种不同肿瘤、如乳腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、前列腺癌、肾癌等20几种疫苗，正在进入临床作试验治疗。

　　(3)靶向血管的抗肿瘤药：血管形成是肿瘤恶性转化、生长和转移的生物基础与重要环节。其过程涉及到微血管生长正负调控因子的平衡，其中促进因子主要包括血管内皮生长因子（VEGF）、基质金素蛋白酶（MMP）、粘附分子及血管产生素等。内源性抑制因子主要有：血管抑制素、内皮细胞抑制素、凝血栓蛋白（T－1）等。正常情况下两者平衡，血管处于静止状态。在肿瘤细胞恶性转化过程中，失去平衡而诱导血管增生，靶向血管的抗肿瘤策略，即针对肿瘤血管形成的某些因子及其关键环节进行干预，由于该类药物具有良好的特异性，不易产生耐药性，药物剂量小、疗效高等特点。目前已有抗血管内皮生长因子制剂，基质金属蛋白酶抑制剂以及干扰素α2a等三类十余种制剂，进入临床试用，随着对肿瘤血管形成机理的深入研究，将会开发出更多高效特异靶向肿瘤血管的新药。

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　　(4)抗乏氧细胞毒药物：实体瘤中约有30%的肿瘤细胞为乏氧细胞，乏氧能导致肿瘤产生针对放化疗的保护蛋白。克服肿瘤乏氧成为抗肿瘤治疗的又一新靶点，目前已研究开发乏氧细胞毒药物（Tirapazamine）临床上与细胞毒药物联合应用，具有毒性低、疗效好的特点。

　　(5)诱导分化和细胞凋亡，自维甲酸及砷剂治疗急性早幼粒细胞白血病取得成功，为肿瘤的治疗开辟了一个新的领域，使癌细胞向正常方向定性分化。维甲酸通过诱导细胞分化，砷剂则通过诱导细胞凋亡，其实两者均是针对发病基因PML／RAR2进行的靶向治疗。目前已开发出多种癌细胞分化诱导剂，通过诱导癌细胞发生一些形态学、生物学和生物化学表型的改变而降低癌细胞的恶性程度。

　　(6)抗信号传导治疗：近年来的研究发现细胞增值，凋亡传导通路中的某一环节发生异常，可导致肿瘤的发生，开发抗信号传导的新药，可为肿瘤治疗开辟新的领域，如酪氨酸激酶抑制剂（ST1571），对慢性髓细胞性白血球有明显的疗效。相信今后将不断开发出针对其他信号传导途径或环节的新药。

　　基于对肿瘤发生、发展、转移、侵袭分子机制认识的不断深入。可以预测；传统的化疗、免疫治疗与干扰宿主微环境（如靶向肿瘤血管药物）治疗相结合之策略，将成为今后抗肿瘤药物治疗的新途径。

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　　四、结语

　　最近，以解决肿瘤分子遗传学为起因的人类基因组计划取得了巨大的成就，公布了人类基因组序列"工作框架图"。对21世纪医学科学，生物技术和制药工业的发展，均有十分重要的意义。虽然在人种和个体之间在基因上的多态现象尚不清楚，功能基因的分布及其功能也还未阐明，今后的任务还很艰巨，但终究人类在认识自己的道路上已迈出了巨大的一步，今后应结合我国的具体情况，充分利用高发区人性的基因资源开展肿瘤易感基因多态性的筛查，结合DNA芯片技术和我国已有的自己克隆的肿瘤相关基因，从基因组信息与外界环境相互作用的高度，阐明其功能以深化对肿瘤发病机制的认识，并详尽的了解我国常见肿瘤的分子改变规律，为癌症这一多基因疾病的基因诊断和基因治疗奠定基础，为肿瘤的防治展开崭新的一页，相信在本世纪内基因治疗将成为癌症的最终治疗，癌症这一顽疾必将被人类所征服。

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文章为中药网