颅内动脉瘤的护理

导读：颅内动脉瘤的护理

颅内动脉瘤是由于颅内动脉管腔的局限性异常扩张而形成［1］，主要是动脉管壁局部缺陷和管腔内压力增高而发生。颅内动脉瘤属于脑血管意外中的第三位，仅次于脑血栓和高血压脑出血，可见于任何年龄，女性略多于男性，颅内动脉瘤以隐匿发生为主，直至自发性破裂致蛛网膜下腔出血才被发现，其死亡率和致残率高，且发生再出血和脑血管痉挛等并发症的发生率均高，故积极有效的治疗和精心细致的护理尤为重要。

1 临床表现

在动脉瘤未破裂之前，绝大多数患者无临床症状，个别可因体积较大，压迫相邻神经与脑组织产生相应的症状和体征，动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血或颅内血肿。表现为突然剧烈头痛、恶心、呕吐及精神症状。体格检查可见偏瘫，脑神经障碍和脑膜刺激征。腰穿可见脑脊液为血性。

2 诊断

2.1 CT扫描 CT平扫对动脉瘤的诊断十分重要，不仅可显示动脉瘤钙化和蛛网膜下腔出血，还可显示有无颅内血肿，脑血管畸形及脑肿瘤，并可根据颅内出血判断动脉瘤部位。

2.2 脑血管造影 脑血管造影能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目、囊内有无血栓，动脉痉挛程度，侧支动脉供血情况［2］。脑血管造影时间一般应在出血后6～24 h进行。

2.3 腰穿 怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰穿检查，脑脊液多呈粉红色或血色。

3 治疗

可分非手术治疗，手术治疗和血管内栓塞治疗。

3.1 非手术治疗 其目的是防止或延迟动脉瘤再出血，缓解脑血管痉挛，解除脑水肿，保护脑功能。适用于年老体弱和有严重脏器疾病不能耐受手术或者动脉瘤在5级以上者。

3.2 手术治疗 手术治疗方法有直接和间接手术，动脉瘤手术治疗目的是防止动脉瘤发生出血或再出血。目前，随着神经显微外科技术的发展，动脉瘤手术成功率明显提高。

3.3 血管内栓塞治疗 血管内栓塞是在数字减影机透视下将微导管插入动脉瘤腔内，再用微弹簧圈通过导管推送到动脉瘤腔内，达到闭塞动脉瘤的目的，而载瘤动脉仍保持通畅。血管内栓塞可作为治疗脑血管疾病的主要治疗方法之一。

4 护理

4.1 一般护理 急性期绝对卧床休息，避免一切可引起血压或颅压增高的因素，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、便秘等，尽量少搬动患者，避免震动其头部，保持病室安静，减少探视。避免声光刺激可适当使用镇静剂，以保证休息质量，以利自然止血和脑血管修复。患者常因剧烈头痛而焦躁不安，应鼓励患者保持情绪稳定，创造安静休息的环境，避免一切精神干扰，可适当使用镇痛剂，为明确诊断需行腰穿和脑血管造影检查，患者常因惧怕而失眠，担心操作是否顺利，应向患者耐心解释，放下思想包袱，积极配合检查。提倡低渣饮食，有助于减少大便次数和大便量，但应富含有营养，多食蔬菜和水果，避免辛辣食物，戒烟酒。定时监测血压、血氧饱和度、中心静脉压，准确记录每天的出入水量。

4.2 用药护理

4.2.1 应用止血剂的护理 急性期大量使用止血剂，以阻止纤维蛋白溶酶形成，抑制纤维蛋白的溶解，防止再出血。静脉给药过快时可有低血压、心动过缓，故输液速度不宜过快。用药过程中，注意观察有无胃肠道反应、早搏、皮疹及结膜充血等。

4.2.2 应用钙离子拮抗剂的护理 为了防止出血后的继发性脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤，蛛网膜下腔出血后早期应用钙离子拮抗剂，如尼莫地平，该药能优先作用于脑部小血管，改善脑供血，但在治疗过程中可出现头晕、头痛、胃肠不适、皮肤发红、多汗、心动过缓等，少数患者可出现失眠、不安、激动、易激惹等中枢神经系统过敏反应，应注意密切观察。并告知停药后症状很快消失，静脉给药时，应现配现用，并注意控制好输液速度，防止发生低血压。

4.2.3 应用脱水剂的护理 通常采用单独或联合应用脱水剂的方法。常用药物有20%甘露醇、速尿、50%葡萄糖，甘油果糖。使用20%甘露醇静脉滴注时，速度宜快，输液肢体不要乱动，以免针头脱出使液体外漏，造成组织坏死。用药期间，严密观察尿量、皮肤黏膜改变，定期检测电解质变化。

4.3 主要并发症的防治及护理 动脉瘤破裂后2周内是患者死亡和病残的高峰期，主要是颅内血肿、血管痉挛和再出血［3］。因此做好并发症的防治工作对挽救患者生命及提高生存质量有重要意义。

4.3.1 再出血的防治及护理 重点是卧床休息，严密监护、镇静、镇痛、使用轻缓泻剂，保持大便通畅，应用抗纤维蛋白溶解剂等，早期手术能使再出血降到最低程度，护理中尤应保持病室安静，光线柔和，空气新鲜，限制探视，向患者及家属反复讲解再出血的诱因、危害及预防方法，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动、搬运、没有绝对卧床休息、术前麻醉等，注意观察患者有无突发的头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等再出血征象。

4.3.2 脑血管痉挛的防治及护理 目前，对脑血管痉挛尚无特效疗法，临床中最常用的治疗方法是高血压、高血容量和血液稀释的3H疗法，但3H疗法对重度脑血管痉挛的患者常无效，3H疗法即高血压-高血容量-血液稀释，也称为高动力学疗法［4］，其目的在于提高灌注压，增加心输出量和增加血管内容量，并降低血黏度，以使血管痉挛引起的脑缺血减至最低程度。3H治疗时间至少维持48～72 h，或在经颅多普勒和临床监测下，当血管痉挛消失后才逐渐停止。采用3H动力学疗法可并发心肌梗死、心率失常、再出血、电解质紊乱、动脉瘤破裂等，在使用过程中须严密观察生命体征的变化。蛛网膜下腔出血早期应用钙离子拮抗剂，如尼莫地平会避免钙导致脑血管平滑肌收缩，减轻蛛网膜下腔出血后缺血性神经功能缺失［5］。脑脊液置换也是近年来临床防治脑血管痉挛常用的方法之一，在放出血性脑脊液后，减少蛛网膜下腔的积血，可减少氧合血红蛋白对脑动脉的刺激，因此也能较好地防治血管痉挛。对其他方法治疗不能取得满意疗效的患者，应用血管内治疗可取得较好疗效。常用药物有罂粟碱，一般以300 mg罂粟碱溶于100 ml生理盐水中，持续灌注30～60 min，滴注速度应根据颅内压、脑灌注压、血压和心率的变化加以调整，同时应注意随着发病时间的延迟和病情加重，血管的顺应性和对罂粟碱的敏感性降低，因此，越早应用越好。

4.4 手术治疗动脉瘤的护理 手术治疗动脉瘤，主要包括动脉瘤夹闭术，动脉瘤切除术，动脉瘤孤立术，术前了解患者的心理，向患者及家属简明介绍手术大致过程及配合指导，术前保证患者充足的睡眠，必要时给予镇静药物，术后按开颅术后常规护理。

4.5 血管内动脉栓塞术的护理 近年来，由于微导管和栓塞材料的研制，使得颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗越来越普及，GDC栓塞颅内动脉瘤是一种微创、安全、效果好的技术，可达到近似夹闭的效果，对手术难度大、全身情况差、不能耐受手术的颅内动脉瘤患者尤为适宜。对于血管内动脉瘤栓塞术后的患者，术后必须严密观察生命体征，尤其是血压的变化，注意观察患者有无头晕、头痛、呕吐、失语等神经症状出现。股动脉穿刺术后沙袋压迫穿刺点6 h，制动。并伸髋静卧2天，定时协助患者翻身，更换卧位，在不影响患者治疗的前提下尽量保持患者的舒适。观察穿刺点局部有无渗血、瘀斑、血肿，肢体皮肤温度，颜色、感觉、足背动脉搏动及腹部情况。颈动脉穿刺术后，沙袋压迫穿刺点8～10 h后加压包扎，并去枕平卧2天。如出现异常立即报告医生，及时预防术后并发症的发生。