脑瘤(颅内肿瘤)治疗，治疗药物

导读：脑瘤(颅内肿瘤)治疗，治疗药物

一、基本治疗方案
自19世纪末神经外科发展以来，手术曾被认为是治疗脑疚瘤的惟一方法。由于医学科学技术的发展，颅内肿瘤的综合性研究取得了很大进展，放射线、化学、热能、光敏、中医药等疗法不断取得成效，使治疗提高新水平。
二、中医治疗
（-）辨病治疗
江西中医学院附属医院陈茂梧先生应用脑瘤合剂为基本方，随病加减，取效甚好。
脑肿瘤合剂：牛尾草40g，鹿茸草30g，天葵子20g，阴地蕨30g,葛根30g，僵蚕15g，川红花10g，铁扫帚30g，珍珠粉1瓶（0.6g装,吞服）。
脑动脉瘤加川芎、白芍；脑静脉瘤加升麻、金银花；脑垂体瘤加花椒；脑胶质瘤加薏苡仁、制附片；脑膜瘤加玳瑁粉、煅石决明；脑外伤加王不留行、田七粉（冲服）；癫痫状发作加积实、半夏、赤石脂；吞咽困难加威灵仙、僵蚕等。
（二）辨证分型治疗
脑瘤可分早期、中期和晚期。早期患者，肿瘤尚小，正气尚盛，瘀毒不深，多采用以攻为主，或大攻小补，或先攻后调；中期，脑瘤发展到一定程度，正气亦伤，但正邪相争处于"势均力敌"阶段，宜攻补并重；晚期，肿瘤已增至严重阶段，正虚邪盛，患者不任攻伐，当扶正为主，少佐祛邪抗瘤药。
1．痰毒凝聚型
主证：头痛头晕，肢体麻木，身重倦怠，舌强语蹇，恶心呕吐，视物模糊，痰多胸闷，舌胖有齿痕，苔白厚腻，脉滑或弦细。
治法：化痰散结，解毒开窍。
方药：涤痰汤加味。胆南星10g，清半夏10g，枳实10g，竹茹10g，陈皮10g，白术10g，云苓30g，石菖莆15g，全蝎5g，蜈蚣2条，山慈菇15g，徐长卿20g。
2．气血郁结型
主证：头痛头胀，面色晦黯，视物模糊，口唇青紫，舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩或弦。
治法：活血化瘀，散结开窍。
方药：通窍活血汤加味。桃仁10g,红花10g,赤芍10g，地龙10g，川芎10g，白芷30g，蝉蜕5g，白蒺藜10g，全蝎10g，王不留行15g，麝香0.2g(绢包入药,每包煎3次)。
3.肝风内动型
主证:头痛头晕,耳鸣目眩,烦躁易怒,抽搐震颤,舌强失语,昏迷项强,恶心呕吐,舌红少苔,脉弦细而数。0
治法：滋阴潜阳，熄风清热。
方药：杞菊地黄丸加味。枸杞子10g，杭菊花10g，熟地黄15g，山萸肉10g，泽泻15g，丹皮10g，云苓10g，女贞子15g，生牡蛎15g，夏枯草15g，珍珠粉1瓶（0.6g装,冲服）,僵蚕10g,怀牛膝30g,白花蛇舌草15g。
4.肝胆实热型
主证：头痛头胀，如锥如裂，呕吐如喷，便干溲赤，，舌黯红或绛红，苔黄，脉弦数。
治法：清热泄火，解毒通腑。
方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草5g，黄芩10g，桅子10g，生地10g，赤芍10g，芒硝5g，石决明15g，白花蛇舌草30g，苦地茶5g。
5.脾肾阳虚，肝血不足型
主证：头晕目眩，耳鸣耳聋，视力障碍，腰膝酸软，形寒肢冷，气短懒言，溲清便溏，或咽干口渴，颧红盗汗，五心烦热，脉沉细无力。
治法：偏阳虚者温补脾肾、补脑填髓；偏血亏者健脾补肾养肝、补脑安神。
方药：地黄饮子加减。生地30g,山萸肉10g，石斛10g ，麦冬10g ，五味子5g ，石菖蒲15g ，肉苁蓉30g ，巴戟天10g ，肉桂5g ，远志10g ，茯苓15 g，炮附子10g ，生姜5g ，大枣5枚，薄荷3g。
偏阳虚者去石斛，麦冬，加仙灵脾10g，山药15g，偏血亏者去附子，肉桂，巴戟天，加桑寄生30g，当归10g，生黄芪15g.
以上各行如颅内压增高症较明显，可加大利尿逐水药，如白茅根，车前草，木通，头痛明显加元胡，莪术等。
（三）单方验方
1．魔芋30g，每日水煎服，20帖为一疗程。
2．蛇六谷30g，苍耳子30g，贯众30g，蒲黄根20g，七叶一枝花20g，先将蛇六谷煮2小时，再加其他药同煮，滤取清汁，饮服。
3．仙脑方 鱼脑石10g，石决明15g，生牡蛎15g，蜂房10g，蝉蜕5g，威灵仙15g，全蝎10g。对脑瘤头痛有效。
4．蚕菊汤 生石决明30g，僵蚕10g，地龙10g，蝉蜕5g，木贼10g，生鳖甲10g，蜂房10g，牡蛎30g，丝瓜络10g，全蝎5g，晚蚕砂10g，甘菊花10g。此方对于脑瘤头痛剧烈，呕吐，视力减退者有效。
(四)中成药
1.西黄丸 每次服3g,每日2次。具有清热化痰、化瘀通窍、散结止痛之效。用于脑瘤头痛，烦躁发热，呕恶，神昏脉数者。
2.牛黄清心丸 每丸6g。每次1丸。每日3次。
3.消栓再造丸 每丸重9g。每次1-3次，每日2次，1个月一疗程。对辨证属瘀血内阻者具活血止痛开窍之功。
4.龟鹿宁神丸 每丸重5.6g。每次1丸，每日2次，温开水送服。对于脑瘤术后，或放化疗后面色萎黄，体倦纳呆，腰酸头晕者，具补肾益心，养肝健脾之功效。
5.千金化痰丸 每次6g,每日2-3次，温水送服。
（五）针炙治疗
针刺穴位止痛目前在脑瘤治疗仅限于应急。
1.点刺法 点刺太阳出血，对颅高压头痛有较好的疗效。方法：取两侧太阳穴，选用75%乙醇消毒，继之取消消毒过的三棱针对准太阳穴迅速刺入半分或一分，然后迅速退出，以出血为度。出血后不要按闭针孔，待停片刻后，用干棉球擦净轻按针孔即可。
2.体针法 取太阳、风池、百合、上星、合谷。每次选2-3个穴，中等刺激，留针15分钟，可收到迅速止痛之功效。
（六）外治法
1.三生饮外敷 生南星10g,生白附子10g,生乌头10g,共为细末，用葱白连须7棵，生姜15g切碎捣如泥，入药末合匀，用白布包好放笼上蒸透，然后用手拍成薄饼状，贴敷在痛处。
2.圣麝散外敷 防风10g,藜芦10g,瓜蒂10g,麝香1.5g。上药共研细末，水调糊状，贴脑瘤部位，3天更换一次，对小儿脑瘤或脑瘤术后头痛效果较好。
3.金剪刀外敷 将鲜金剪刀30g用清水洗净，加少量食盐，用木棒捣烂成泥，敷于头部肿瘤处，药厚2mm。贴敷24-36小时，可使头痛、呕吐等症状缓解。若局部灼痛发疱，作一般消毒处理无妨。
4.姜辛散吸入 细辛10g，高良姜10g，川芎10g，白芷20g。共研细粉，贮瓶中备用。左侧头痛用手指沾少许药放在右鼻孔中，右侧头痛则放在左鼻孔中，全头痛则两鼻孔均放入少许药粉。一般15-20分钟后头痛缓解。此法可反复使用。
5.药枕 白蚤休、浙贝母、黄药子、蒲公英、莪术各100g，研末，用布袋装作枕头。另用冰片100g、麝香1g研匀，制成小药袋，一并放入药枕中，令患者枕头部。
三、手术治疗
（一）手术适应症
手术是颅内肿瘤最常用也是最为有效的治疗手段。凡生长于可以用手术摘除部位的肿瘤，均应首先考虑手术治疗。对有脑疝症状的病例，手术应作为紧急措施。
（二）手术选择
1.肿瘤切除手术 切除术是最基本最有效的治疗方法，包括全切除和部分切除。肿瘤的切除应在不引起严重病残的情况下力争做到完全切除或切除得越彻底越好。但由于部分肿瘤浸润性弥漫性生长而无明确境界，或肿瘤部位深在或影响重要功能区等，手术常难以全切除，仅能次全（90%以上）、大部（60%）或部分切除。
随着影像学的发展，肿瘤常能早期得到诊断；并使定位更加准确。由于显微技术的应用，使脑膜瘤、听神经瘤等良性肿瘤全切除率不断提高，死亡率由原来的10%左右降至3%以下；对脑干、颅底等重要功能区肿瘤手术治疗成功率亦不断提高；垂体瘤手术死亡率由原来开颅手术的8%-10%降至目前经蝶窦手术的0%-2%，既能恢复垂体功能，且并发症亦大大地减少。
2.内减压手术 当肿瘤不能全切除时，可将肿瘤周围的脑组织大块切除，以达到降低颅内压的目的。内减压主要限制在"非功能区"内，如额极、颞极、枕极及小脑半球外1/3，内减压的部位应当在肿瘤周围，且减压造成的空间应够大。
3.外减压手术 即切除颅骨并剪开硬脑膜，使颅腔容积扩大，以达到降低颅内压的目的。常用术式有：颞肌下减压、枕肌下减压及大骨片减压。
4.捷径手术 即脑脊液分流手术，包括①侧脑室-枕大池分流术；②侧脑室-腹腔或心房分流术；③终板造瘘及三室后部造瘘；④侧脑室-矢状窦分流术。
（三）手术与中医药配合
1.术前应用中药 可改善病人的体质，减轻或消除颅内高压症状，使肿瘤缩小，减少了手术中脑组织的创伤，常以软坚散结、化痰熄风、泄火平肝为原则，选用中药组方。常用药有夏枯草、生南星、生牡蛎、浙贝母、白蒺藜、僵蚕、蜈蚣、全蝎。
上海中医药大学刘嘉湘教授擅长应用生南星，量在15-60g，化痰抗癌，给数万人次煎汤服用，均无不良反应。
2.术后应用中药 术后患者易于复发。浙江潘国贤教授常以熄风清热、化痰散结、祛瘀通络之法组方用药，对手术引起的气血津液亏损（白细胞减少、血小板减低症），则在前述原则基础上加太子参、黄芪、黄精、枸杞子等药物以益气增液。我们在临床中观察到应用西黄丸、消瘰丸确能防止复发，减轻并发症。
四、放射治疗
放射线对组织细胞有杀伤作用。对生长越旺盛，分化越幼稚的细胞作用越大。恶性肿瘤细胞生长旺盛，对放射线的敏感性相对较大，是脑瘤放射治疗的基础。可用的放射线有α射线，γ射线及高速发射的电子、中子和质子。除体外放疗外，近年也用核素内放射疗法，可减少对正常脑组织的损伤。具体方法如下。
（一）单纯放疗
脑肿瘤放射治疗在生物学及临床上都具有利条件，如脑瘤很少向颅外转移，头皮组织对放射线耐受性好，头部可采用多野、旋转或钟摆牙照射，个别脑瘤对放射线特别敏感，各类胶质瘤均可采用放射治疗，其放射敏感顺序为：髓母细胞瘤>少突胶质细胞瘤>室管膜瘤>多形性胶质母细胞瘤。
髓母细胞瘤对放射治疗最敏感，多数病人放疗后病情迅速好转，并有相当长的缓解期。少突胶质细胞瘤及室管膜癌放射治疗多数是好的，星形细胞瘤进行放疗程仪半数病例有效。多形性胶质母细胞瘤疗效欠佳。垂体肿瘤（特别是非曲直嗜酸性细胞瘤）、松果体瘤对放疗均敏感。脑膜瘤与神经鞘瘤对放疗不敏感，一般不作放射治疗。非囊性肿瘤较囊性肿瘤敏感。
据统计，脑组织在6周期性内剂量达55Gy时，约5%的病人于一年半左右发生放射区坏死，可见局部脑血管栓塞，胶质细胞增生，神经元退化，临床上常不易与肿瘤复发区别。鼻咽癌、中耳癌在放射治疗后1-2年也可出现放射性脑坏死，常被认为癌的中枢转移。放射坏死和胶质增生都是不可逆性病变，应强调预防。方法是：①不超量放射；②避免重复放射治疗；③足够的睡眠休息及充足营养；④服用激素及多种维生素。
（二）放疗与手术配合
对于手术不能彻底切除的肿瘤，术后加用放疗可杀灭细胞或推迟肿瘤复发，延长病人寿命。颅咽管瘤对放疗不敏感，但手术后仍可进行放射治疗，以延缓肿瘤的复发或抑制肿瘤囊液分泌。
（三）放疗与化疗配合（BAR疗法）
BAR疗法为放射增效剂BudR(溴化尿嘧啶),抗代谢剂Anti-metabollite及放射治疗Radiation三者外文第一字母的缩写，是利用脑肿瘤的特殊条件，巧妙设计的一种增高放射敏感性的放射疗法。BudR是胸腺嘧啶的类似物，肿瘤细胞在分裂中需要胸腺嘧啶的合成DNA，胸腺嘧啶在肿瘤细胞内能合成。如果使用小剂量抗代谢剂，可抑制胸腺嘧啶的合成，此时若给予胸腺嘧啶的类似物BudR,肿瘤细胞就摄取BudR来合成DNA.这些含BudR的瘤细胞对放射线极为敏感，可使放射杀伤作用增加2-3倍。具体方法有溴化尿嘧啶每日600-900mg,同时甲氨蝶呤（MTX）每日0.5-3mg由颈动脉或椎动脉持续滴注，用肝素每日100U抗凝（脑内滴注，药量为动脉给药剂量的1/5-1/10）。动脉给药后7-14天开始60CO放射治疗,组织剂量达45-60Gy(4500-6000rad)。采用BAR疗法治疗胶质瘤效果有提高，生存期延长。其副作用主要为粒细胞减少，脱发，指甲脱落及肝功能损害，一般无生命危害。
（四）硼中子捕捉疗法
低能量中子穿过组织时不伴有组织反应，但它与某些元素如10B的核起反应，放出高能量的α粒子，其能量较所给热中子能量大108倍左右。10B化合物可进入血脑屏障不正常的脑肿瘤组织，当达到一定浓度时，对肿瘤进行热中子流辐射，硼原子捕捉中子后引起原子核分裂，放出高能量α粒子，破坏肿瘤。由于α粒子的射程很短，需要开颅暴露肿瘤，再加以照射。作为10B化合物为Na2B4.10H2O2,剂量为100mg/Kg,用动脉灌注泵作颈内动脉持续灌注，12小时后开颅作热中子照射。在脑肿瘤部位放置引流条，坏死肿瘤组织由引流条排出体位。
（五）放射外科γ刀、X刀
采用多发射源立体定位大剂量一次性照射，仅需15-20min，瘤周组织损伤小，并发症少，易被患者接受，对于3cm以下的听神经瘤等良性肿瘤及转移瘤、术后残留肿瘤有不同程度疗效，被认为是神经外科的未来。
（六）放射光敏治疗
BudR合并激光治疗

(七)放疗光敏治疗
与手术与中医药配合相似,主要目的是防止复发,并治疗放疗后并发症.
五、化学治疗
脑恶性肿瘤运用抗肿瘤药物已有40多年历史，随着新药的不断出现，用药方法更为合理，目前脑瘤的化疗已成为综合治疗的重要组成部分。
（一）化疗适应证
由于手术疗法和放疗法在治疗脑瘤中特殊地位，化疗一直作为恶性瘤的补充疗法而作为首选。
（二）化疗禁忌证
在化疗过程中颅内压增高者应暂停化疗。
（三）单药化疗
为避免全身化疗的缺点，部分肿瘤可使用单药局部化疗：颅咽管瘤术后瘤内注射争光霉素，Dmmaya潴液囊向瘤腔内注射阿雷素等。
（四）联合化疗
1.药物的选择 理想的脑瘤化疗药物能顺利透过血脑屏障，对中枢神经系统无毒性，在血液及脑脊液中能维持长时间的高浓度。常用药物见表12-1。
表12-1
药物类别 名称 用法 剂量
环磷酰胺抗瘤新芥（AT-581）消瘤芥（AT-1258）* 口服或静注口服或动、静脉注射口服或动、静脉注射 3mg/kg.d或15mg/kg.周成人每日10-20mg,共10次成人每日20-40mg,共10次
细胞周期非特异性药物 烷化剂 塞替派 静注颈动脉注射鞘内注射 0.1-0.2mg/(kg.d),共10次每次0.5-1mg/kg5-10mg/次
亚硝基脲类 卡莫司汀（BCNU）△*洛莫司汀（CCNU）△* 静脉快速点滴口服 80-100mg/(m2.d)或5-3.0mg/(kg.d),连续3天6-8周重复一次每次100-130mg/m2,每6-8周重复一次
抗生素类 争光霉素及博莱霉素光辉霉素及光神霉素更生霉素及放线菌素D 静脉或肌注静注静脉滴注 成人每日或隔日15-30mg2-6mg/d（成人）或50-10mg(kg.d),共7-10次500μg/d(成人)或7-15μg/kg.d,连续5天
其他 甲基苄肼 口服 150mg/(m2.d),连服30天。休息30天后再重复
细胞周期特异性药物 抗代谢药 甲氨蝶呤（MTX）*溶癌呤（AT-1438）氟尿嘧啶5-溴尿嘧啶脱氧核苷 鞘内注射鞘内（须溶于稀醋酸中）注射、静注静脉滴注鞘内注射颈动脉持续注射 每次0.2-0.5mg/kg,每周1-次，共5-7次200mg/次，每2-3天一次（成人）200mg/d(成人)成人500mg/d,连用5次，4周后可重复每日100mg每日1.0g
生物碱 长春碱长春新碱 静注颈动脉注射静注颈动脉注射 成人每周150μg/kg,儿童每周250μg/kg500μg/kg/次40-80μg/(kg.W)1-2mg/次
其他 羟基脲 口服 25-50mg/(kg.d),或每次60-80mg/kg,每周2次
注：△：易透过血脑屏障
*： 可优先选用
2.化疗方案 在众多脑瘤化疗方案中,以阿霉素+VM26+亚硝脲类化合物疗效最好.
(1)胶质瘤的联合化疗(见表12-2)
表12-2
药 物 名 每日剂量(mg/m2) 给药途径 给药日期
阿霉素VM-26CCNU 406060 静脉注射1~5小时内静脉滴注口服 12-34-5
用药每5周一疗程，有效率可达66%。
（2）转移性脑瘤的联合化疗：方案一同胶质瘤的联合化疗。方案二如表12-3。
表12-3
药物名 每日剂量（mg/m2） 给药途径 给药日期
阿霉素VM-26CCNU 305045（总量不超过140mg） 静脉注射静脉滴注口服 1，312-45-7
方案一每5周一疗程,方案二每6周一疗程,有效率可达50%。
（3）脑膜瘤的雌激素栓塞治疗：大剂量雌激素可引起硬脑膜血液循环紊乱，用颈动脉导管插管，经泵注入妊马雌酮30-100mg/d(溶于生理盐水，使成10-20mg/ml溶液)，6-22天为一疗程，可使供应脑膜的动脉闭塞，手术时出血明显减少。
六、其他疗法
（一）内分泌治疗
对垂体微腺瘤或催乳素性垂体大腺瘤术后残留可选用溴隐亭、赛赓啶等以抑制肿瘤生长，目前对垂体生长激素瘤采用生长激素抑制剂类似物治疗亦取得一定效果。对于垂体功能低下者采用激素替代治疗。
（二）生物免疫治疗
是通过提高机体内部防御系统的功能，以抑制或者消灭肿瘤的方法。特异性免疫治疗有免疫血清、特异性肿瘤疫苗、免疫活性细胞等。非特异性免疫治疗，包括接种卡介苗、免疫核糖核酸等。
（三）对症治疗
脑瘤的对症治疗包括降低颅内压，保持呼吸道通畅，防治术后并发症。