鼻咽癌化疗新进展

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    近年来化疗成为局部晚期鼻咽癌治疗研究的另一热点。目前的随机研究及德国、荷兰、美国及法国大宗病例Meta分析的结果大多认为，放化联合治疗对局部晚期鼻咽癌疗效的增益是肯定的，以同期放化疗的作用最为明确。其中法国最新的Meta分析显示，放化联合治疗局部晚期鼻咽癌可将5年OS提高6％，无事件生存率提高10％，而同期放化疗疗效最佳。日本对本国17个医疗机构鼻咽癌患者的资料进行分析后认为，对于局部晚期者，含铂类方案同期放化疗的疗效最好，其他化疗方案（非铂类方案或非同期放化疗）其次，单纯放疗疗效最差。其他联合序贯方式还有诱导化疗、辅助化疗以及不同序贯的组合。

　　1 诱导化疗 诱导化疗可取得较高的局部缓解率，并有提高局部晚期鼻咽癌PFS和无复发生存率的趋势，但在目前绝大多数的随机对照研究中，这种高环节律并没有转化成生存率的优势。唯一观察到诱导化疗能显著提高局控率及无瘤生存率的报道来自VUMCA I试验，入组的339例患者6年无瘤生存率在放化疗组高于单纯放疗组（41％ vs 30％），但OS差异无显著性。AOCOA的多中心试验纳入了334例局部晚期患者，仅淋巴结＞6cm者3年无复发生存率放化疗组有显著提高（63％vs28％，P＝0.026），但3年OS差异也无显著性。肿瘤防治中心分析了457例患者后亦认为尽管诱导化疗对T3－4期鼻咽癌的OS无增益，但可显著提高其5年局控率（82％ vs 74％，P＝0.04）。美国M.D.Anderson癌症中心的Garden则认为，由于诱导化疗可能有效控制远处微转移灶，可在暂不适宜进行放疗的非常晚期的患者中立即开始使用，诱导化疗的有效率是预测患者预后的有力指标，可据其反应决定下一步的治疗方案。因此尽管未能在大宗随即研究中体现出对生存率的显著优势，诱导化疗在鼻咽癌治疗方面的地位仍不容忽视。

　　2 同期放化疗 近年来大部分研究报告表明，在包括鼻咽癌的头颈部肿瘤治疗中使用含铂的同期放化疗方案，可取得较好的疗效。中国香港和中国台湾的III期临床试验发现同期放化疗可显著提高局部晚期者的局控率、PFS及OS，并可明显推迟出现远处转移的时间。中国香港Chan等的研究中放化疗组5年OS提高13％（P＝0.048）。在T3－4期者这一差异更为显著（P＝0.014），PFS亦明显提高，推荐在高发区使用DDP同期放化疗作为局部晚期鼻咽癌的标准治疗方案。中国台湾阳明大学的结果显示5年PFS、无局部复发生存率及OS放化疗组较单纯放疗组均显著提高（71.6％vs53.0％，89.3％vs72.6％，72.3％vs54.2％），并认为同期放化疗在提高生存率方面的优势确切，可考虑在其基础上加用诱导或辅助化疗以进一步减少远处转移。中山大学肿瘤防治中心张力、等进行III期临床试验亦显示同期放化疗较单纯常规放疗组可显著提高局部区域晚期患者的2年OS、无复发生存率和无远处转移生存率（100％vs77％，P＝0.01；96％vs83％，P＝0.02；92％vs80％，P＝0.02）。可见尽管最佳化疗方案和用药方式尚未确定，同期放化疗在提高局部晚期鼻咽癌局控率、PFS、无转移生存率等方面显示了其增益作用。然而，其急性毒性反应亦不容忽视，尤其是在已进行诱导化疗后的患者，其粘膜炎、消化道反应及血液学毒性都尤为严重。同时，在如何选择最为有效的化疗药物、与放疗相匹配的化疗疗程、两者结合的时机等方面，都需要进一步探索。

　　3 同期化放疗+辅助化疗 美国0099号研究结果中，放化疗组与单纯放疗组相比，3年OS、PFS均显著提高（78％vs47％，69％vs24％），这一研究使“3程DDP同期放化疗+3程PF（DDP+5-Fu）辅助化疗”方案成为北美地区治疗局部晚期鼻咽癌的标准方案。然而，此研究中单纯放疗组疗效较差，24.5％为预后较好的WHO I型，参加该研究的各中心所采用的放疗技术并不一致，化疗组中仅分别有63％和55％患者完成了3个周期的同期化疗和3个周期的辅助化疗，这些都可能会导致研究结果的偏移，其是否可以外延至高发区仍需探讨。为此，中国香港Lee等在香港地区对348例III/IV期患者中亦采用同一方案（香港鼻咽癌研究组0099－01号试验），放化疗组3年局控率显著提高（92％vs82％），3年PFS亦提高了10％（72％vs62％）。新加坡Wee等于2004年的ASCO会议上报道了他们的初步结果，采用与0099方案相近的化疗方案和序贯方式治疗221例III/IV期患者，放化疗组2年OS提高8％，无瘤生存率亦有提高的趋势（P＝0.1）。然而，尽管这两项试验目前都取得了较好的治疗增益，但放化疗组均发生了更为严重的III/IV级粘膜反应（75％和63％），仍需长期随访以进一步评价其长期生存率以及放化联合治疗的晚期毒性。

　　4 辅助化疗 目前辅助化疗的III期临床研究不多，且大多无阳性结果。意大利Rossi等采用VCA（VCR+CTX+ADR）方案，中国台湾Chi等则选用了对鼻咽癌有效率较高的PFL方案（DDP+5-FU+CF），均并未得到疗效的提高，且放化疗组依从性较差，这也许与选用的化疗方案剂量强度过低或化疗相关死亡过高有关。因此，探索新的有效药物和合适的剂量强度，选用高效低毒的药物，不过分增加放疗引起的毒副反应甚至导致过多治疗相关死亡，显得相当关键。

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