慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）

导读：慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）是一种获得性造血干细胞恶性克隆性增生疾病。患者可因健康检查或因其他疾病就医时才发现血象异常或脾大而被确诊。

慢性粒细胞白血病概述

　　慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）是一种获得性造血干细胞恶性克隆性增生疾病。病程进展慢，临床以脾肿大、粒细胞显著增多、外周血及骨髓中出现大量中幼、晚幼粒细胞为特征。患者有慢性期（chronic phase，CP）、加速期（accelerated phase，AP）、最终急性变期（blastic phase，BP或blast crisis，BC）。

慢性粒细胞白血病病因和发病机制

　　电离辐射是慢粒较肯定的病因。日本广岛和长崎原子弹爆炸后幸存者、美国强直性脊柱炎接受放疗后以及宫颈癌放疗的患者中，慢粒的发生率明显高于未接触者。化学毒物和药物也能诱发慢粒，如长期接触苯可诱发慢粒。慢粒患者中HLA抗原系统中CW3和CW4出现频率较正常人为高，提示系易患慢粒的可能遗传性标志。

　　95％以上慢粒患者中可发现有Ph染色体，即t（9；22）（q34；q11）；是9号染色体上的原癌基因c-abl与22号染色体上的bcr基因（break point clusterregion，断裂点簇集区）发生易位融合，融合的abl/bcr基因转录成一段8．5Kb的融合mRNA；编码生成的融合蛋白称P210，具有增强的酪氨酸蛋白激酶的活性，导致粒细胞转化和增殖。目前认为其在慢粒的形成及恶性表型方面起重要作用。实验研究通过逆转录病毒将abl/bcr基因转入鼠骨髓细胞，以产生表达P210的异常细胞克隆，移植入同基因鼠则发生类似慢粒的表现。

慢性粒细胞白血病临床表现

　　CML 在各年龄组均可发病，多见于20-60岁，男性多于女性。起病缓慢，早期常无自觉症状。患者可因健康检查或因其他疾病就医时才发现血象异常或脾大而被确诊。CML的整个病程可分为三期：CP、AP、BP/BC.一、慢性期患者出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，由于脾大而自觉左上腹坠胀感。常以脾大为最显著的体征，往往就医时已达脐或脐以下，质地坚实，平滑，无压痛。少数患者可因发生脾梗死而出现显著腹痛及局部压痛和摩擦音。当治疗后病情缓解时 ， 脾往往缩小，但随病情发展会再度增大。肝明显肿大者较少见。部分患者有胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时，可有眼底充血及出血。白细胞极度增高时，可发生“白细胞淤滞症”。CP 一般持续 1~4 年。

　　二 、加速期患者常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大。对原来治疗有效的药物无效。 AP 可维持几个月到数年。

　　三、急性变为 CML 的终末期，临床表现与 AL 类似。多数为急粒变，少数为急淋变和样变，偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变。急性变预后极差，往往在数月内死亡。

　　实验室及其他检查

　　（一）血象确诊时红细胞可能正常，少数甚至增多。随病情进展呈现轻度贫血，属正常细胞正常色素型，可出现红细胞形态大小不一，偶见异形红细胞。血片分类中发现少量中及晚幼红细胞。网织红细胞计数正常或轻度增多。

　　白细胞极大多数都增多，一般在3万／mm3以上，个别超过100万／mm3.未予治疗的患者白细胞总数上升很快，分类中多为以中性杆状核和晚幼粒细胞占优势，余为中幼粒和分叶核细胞，原和早幼粒细胞很少。嗜酸及嗜碱粒细胞绝对值均可增多。淋巴细胞百分比降低但绝对值也多增高。

　　血小板计数早期正常或中度增高，疾病进展过程中可逐渐增加达100万／mm3，而晚期血小板则减少。

　　（二）骨髓象有核细胞极度增生，以粒细胞占优势。各期粒细胞均有，分类与外周血中相似，原粒和早幼粒细胞一般不超过5％～10％，幼红细胞和巨核细胞在早期可呈增生活跃象，但在晚期则生成受抑制。

　　（三）中性粒细胞碱性磷酸酶检测慢粒患者活性显著降低，常常完全缺失；约15％患者在进入急变期时可正常或稍增高，进入缓解期后又可恢复正常。中性粒细胞碱性磷酸酶检测有助于与类白血病反应及其他骨髓增殖性疾病相区别，也可作为预后指标。

　　（四）细胞遗传学检测Ph“染色体为慢粒的标记染色体，存在于所有血细胞包括粒细胞、幼红细胞、单核细胞和巨核细胞中，但不存在于大多数T淋巴细胞及成纤维细胞中。此染色体异常是后天获得的，在慢粒缓解期一般仍存在。另有约20％患者，除了Ph”染色体外，还可存在Y染色体缺失或十8.当进入加速期或急变期时，约75％患者出现Ph“染色体以外的染色体核型异常，主要有额外的22号长臂缺失、-17、+8及+19等。

　　（五）分子遗传学检测包括Southern杂交分子探针检测技术分析bcr基因重组和逆转录／多聚酶链反应（RT/PCR）技术检测abl/bcr融合基因mRNA，对于Ph染色体阴性的慢粒有进一步确诊的价值。此外PCR技术可从-105～107正常细胞中检测出一个融合基因阳性的肿瘤细胞，因此对于经α-干扰素治疗或骨髓移植后Ph染色体转阴患者的微小残留病灶的检测也有很大价值。

　　（六）血清生化测定血清维生素B12和B12结合力均显著增高，前者未经治疗可超过正常的15倍；治疗缓解后血清维生素B12仍可高出正常4倍。由于粒细胞能产生维生素B12结合蛋白，慢粒细胞破裂分解释放大量维生素B12结合蛋白。慢粒缓解时血清维生素B12浓度仍高，说明粒细胞有无效生成。血清尿酸，乳酸脱氢酶浓度也均增高，化疗后因粒细胞破坏而更为明显。