放射治疗在临床中的应用

导读： 1、治疗计划肿瘤放射治疗计划的制定，应综合考虑肿瘤放射治疗的原则，根据放射治疗原则选择治疗方式，制定治疗计划。 肿瘤放射治疗的原则有以下几种： （1）肿瘤治疗的普通原则：①首次治疗原则，肿瘤病治疗

         1、治疗计划　　肿瘤放射治疗计划的制定，应综合考虑肿瘤放射治疗的原则，根据放射治疗原则选择治疗方式，制定治疗计划。
肿瘤放射治疗的原则有以下几种：
　　
        （1）肿瘤治疗的普通原则：①首次治疗原则，肿瘤病治疗只有一次最佳机会，首次治疗不正确，常常导致治疗的失败。②综合治疗原则，应该有计划有组织，分步执行。③长期治疗原则，不是手术、放疗结束，治疗就终止，而是分别对不同情况，制定长期计划，定期随诊，及早发现问题，及时解决问题。

　　（2）肿瘤放疗原则：①诊断清晰原则：尽量弄清肿瘤类型、范围、立体位置及期别等肿瘤情况，做到有的放矢。鉴于放射有害性，一般不作实验性治疗或者对良性病放疗。②对患者一般情况进行Karnofky氏评分，掌握重要生命器官、肿瘤周围组织功能状况及其他合并症。③细致计划原则，充分进行放疗前的准备，排除一切不利因素如感染，利用各种技术，反复计算，提高肿瘤受量和敏感性，减少正常组织受量，以提高疗效。④个体化原则：因肿瘤情况、正常组织耐受性、机体状况乃至社会义理学在临床上个别差异较大，计划须区别对待，还应密切观察，不断调整。如常规2Gy/天，某些患者可能反映较大或者肿瘤的"抗拒"，应适当协调；又比如脊髓受照时，个别患者可能较早出现脊髓炎症状，说明该患者脊髓神经可能对放射敏感，可以考虑提前脊髓照射。临床情况复杂，应视情况而定。⑤根据以上选择以下治疗方式：
　
    a：根治性治疗：是指以根治肿瘤为目的的方案。一般对较早的肿瘤，或者还没有发现远处转移的肿瘤，一般情况好，无严重合并症，有可能根治的肿瘤，根治量较高，范围较大，全身及局部的副反应也较大，根治方案并不意味着一定会达到根治的目的。

　　B：姑息放疗：是指病期已晚，一般情况较差或者已经有全身或局部转移，对根治的希望不大，只能给予姑息放疗，使肿瘤生长暂时受到抑制，或者是肿瘤缩小，症状减轻。也有一些病人，原来预期效果不好，也给予姑息性放射治疗，经过一段时间的治疗后，疗效较好也可予以足量的根治放疗。有时候放疗实际上是为了减轻症状，使患者有较好的自下而上质量，如对骨转移的疼痛予以放疗止痛也是属于姑息性放疗，这种情况下，一般达到目的就可以停止放射治疗。

　　C：预防性放疗：这里特别指的是亚临床灶的预防照射，如白血病、小细胞肺癌的预防性放疗，鼻咽癌颈淋巴区的预防性放疗，这些治疗常常有积极的作用。

　　2、放疗计划　　经过临床、影像学诊断等各种检查确定肿瘤及其存在部位后，还必须了解该肿瘤的生物特性及其扩散规律，才能决定放射范围。要完成放射治疗计划的设计和执行，必须要有医生、技术员、物理师和护士等密切合作，才能保证靶区得到足够的放射量，同时又使正常组织受量低。治疗计划的设计必须做到个体化，对某种肿瘤的放射布野、所给剂量、分割方法等都不能千篇一律。
　
   　模拟定位：放疗计划设计常常从模拟定位开始，这对于深部肿瘤极为重要。模拟机能模拟放疗机几何条件的X线透视系统，可以定出照射的靶区（肿瘤区和亚临床病灶，常常包括肿瘤区外2cm）和要避开放射的正常组织，还可以从不同的布野、角度进行定位摄片。除最常用的固定野放射外，还有用旋转和弧形放射。定位前病人体位必须自然舒服，这样在分割放射疗程中才能做到摆位重复性好。当然一些固定器如手臂固定架、头部固定架、口腔咬块、面罩等都有助于体位准确地重复。

　　放射肿瘤学医生在定位片上画出需要照射的靶区和防护的正常组织，并决定有关放射剂量。放射物理和剂量学人员将有关图像资料输入治疗计划系统（treament planning system, TPS）, 通过计算机系统对放射野布置、射线选择、各放射野剂量分配、不同密度组织校正等进行优化，获得剂是量分布图。此图可以是二维，也可以是三维。通常95%～100%等量线范围计算靶区剂量。靶区剂量分布要求均匀，剂量相差在+5%（一般不超过+10%）。最后的治疗计划需要得到放射肿瘤学医生认可才能开始实施。

　　对一些不规则放射野（斗篷野、锄形野等）照射，需要用不同金属模型。此模型既可以保证每次放射重复性好，又可以避免多野照射的重叠问题。并能减少技术员对患者摆位困难。有时为了改变等量线形状或补尝体表曲面问题，可用楔形滤片、补偿滤片、填充特等。近年来一些直线加速器装有多叶准直器，在计算机系统控制下可以在旋转放疗时按靶区的不同人射角度自动调节放射野形状，以达到更精确的保护正常组织。这种方法称原体放射治疗。

　　第一次放疗常在治疗机上拍定位片，并和模拟定位片相对比。疗程期间和结束时最好也拍片复核。装在荧光摄影系统的直线加速器，在病人不必接受放射治疗量时就可对放射野等进行监测，甚至可以在放射治疗进行过程中进行监测。

　　3、根治性放射治疗　　放射治疗作为根治性方法已在一些肿瘤治疗中获得较为满意的疗效。如皮肤癌、鼻咽癌、头颈部肿瘤、乳腺癌、前列腺癌、宫颈癌、视网膜母细胞瘤、精原细胞瘤、Hodgkin病等。淋巴瘤和精原细胞瘤都是放射敏感肿瘤，给予35～4Gy/3.5～4周就可能达到90%的局部控制，而不因其显著的晚期反应组织损伤。