恶性淋巴瘤病理常识

导读：起源于淋巴网状系统的恶性肿瘤称作恶性淋巴瘤。多发生于淋巴结和/或结外部位淋巴组织。按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类：霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。

    [概述]

    恶性淋巴瘤临床上多以无痛性的浅表淋巴结肿大为特点，其中尤以颈部淋巴结肿大为多见。
   
    国际抗癌联盟（UICC）于1990年报告：霍奇金淋巴瘤高发于意大利北部、加拿大魁北克地区及美国康涅狄格州；非霍奇金淋巴瘤高发于西欧、美国及中东，中国、日本等均为低发地区。我国非霍奇金淋巴瘤患者约为霍奇金淋巴瘤的7倍。恶性淋巴瘤发病年龄在西方发达国家表现为双峰模式；在中国双峰模式则不很明显。男女性别比除埃及为3.68外，均在1．40～2．04，中国为1．74（1990～1992 年）。全国22个省市（地区）抽样回顾调查表明：1990～1992年中国恶性淋巴瘤平均年粗死亡率为1．46／10万，中位死亡年龄为56．88岁。我国恶性淋巴瘤患者死亡率居全部恶性肿瘤排序的第11位。

    恶性淋巴瘤属于中医学的“石疽”、“恶核”、“失荣”、“痰核”、“疵痈”等范畴。

    [病因学]

    淋巴瘤的病因和发病机理迄今尚未阐明。病毒病因学说颇受重视。如：Epstein- Barr（EB）病毒，这类DNA疱疹型病毒可引起人类B淋巴细胞恶变而致伯基特淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤也被认为是一种可能和EB病毒感染有关疾病。另外，兔疫功能低下与淋巴瘤的易感性有关，遗传性免疫缺陷者如毛细血管扩张性共济失调、Wiscott－Aldrich综合征遗传性丙种球蛋白缺乏症等患者的淋巴瘤发病率显著增加，自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮等也有并发淋巴瘤者。上述现象提示了淋巴瘤发生的可能病因。由于持续或反复的自身抗原刺激，或异体器官移植的存在，或免疫缺陷患者反复感染，免疫细胞发生增殖反应。遗传性或获得性免疫障碍，导致T抑制细胞的缺失或功能障碍。淋巴细胞对抗原刺激的增殖反应缺少自身调节控制，最终出现无限增殖，导致淋巴瘤发生。

    [中医病机]
   
    中医学认为恶性淋巴瘤与外邪侵袭、七情内伤、正气内虚有关。恶性淋巴瘤的病因以正气内虚、脏腑功能失调为本，外感四时不正之气、六淫之邪为诱因。
   
    《阴疽治法篇》指出： “夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也，患之不痛而平塌者，毒痰凝结也。”说明此病之发生与脏腑亏损、气血虚弱、阳气衰耗、痰毒凝结、气滞血瘀有密切关系。其演变规律为肺脾气化失调或先天禀赋不足，以致风寒邪毒乘虚侵入，由表入里；或饮食不节，日久损伤脾胃，以致寒凝气滞，水液失于输布，聚湿为痰，寒痰之气凝结，外阻肌肤脉络，内伤脏腑；或因忧思恼怒，日久不解，肝郁血结，化火灼津生痰，痰火热毒痹阻于少阳、阳明之脉络。本病初期多见颈侧、腋下等处浅表淋巴结进行性肿大，无痛，质硬，乃为风寒痰毒痹阻脉络之证候，或逐渐见淋巴结融合、粘连等痰毒化火之证候；若邪毒深入脏腑则见咳喘气逆、腹痛、腹块等疾瘀热毒入里，损及肺脾肝胃之证候，或兼见骨痛、肢肿、肌肤结块等邪毒侵犯肌肤、骨骼之证候。亦有壮热不退，甚则神昏谵语，鼻齿衄血及内脏出血等热毒燔灼营血，内陷心包，耗乏气血之危候。晚期多为痰火邪毒浸淫脏腑，或湿热蕴毒伤伐脾肾，气血亏损或肝肾不足，气阴两亏，并常为虚实夹杂，寒热并见。

    关于病因病机，总体上有四个论述：一是痰毒发病学说 风寒痰毒是最基本的病因。古代中医将发生在头面部及体表部的肿块均认为是痰凝所致。本病多因风寒邪毒首先犯肺，肺失治节或脾胃素虚，寒凝阳遏或肾阳虚衰，气化失司，以致水液失于输布。由肺脾肾三脏功能失调，水湿停聚力痰，这些痰可以流注全身，无处不到，痰凝成核成块，结于一体，则形成皮肤或皮下肿块。许多无名肿块，不痛不痒，长时难消，逐渐增大增多，中医认为均由寒凝邪毒结滞为痰核。临床上常用化痰散结之方法治疗，但化痰散结法常与其他方法并用。如温化痰结，清化痰毒，理气化痰散结法等，用于本病早期驱逐痰毒为主有一定的疗效。本病中、晚期多见本虚标实，故常结合补虚扶正，或配合温补之剂治疗，使难以耐受化疗或放疗的病例可获得缓解，甚至生存期明显延长。二是气机郁滞学说 中医认为，人的情志变化过度会导致人体生理发生变化而致病。七情致病，主要表现在气机方面的变化。如忧思过度则气机不畅，气滞气结。明•李挻曰：“郁结伤脾，肌肉消薄与外邪相搏，而成肉瘤。”他比较形象地阐述了包括恶性淋巴瘤在内的癌症病因病机学说。在气机郁滞学说方面，本病与肝气郁滞关系最为密切。临床上常见嗳气，胁痛，脘腹作胀等气机不畅的症状。气机郁滞也与痰凝内结有着密切的关联。我们常称之为痰气交阻。治疗时化痰散结，理气散结并用较多。三是血瘀学说 多因瘀毒寒凝阻滞血脉，气滞血瘀，故见痰瘀互结为痰核、石疽，或为腹中癥积。治疗用活血化瘀法为主，配合化疗，或予以治痰、理气、攻毒、补虚相结合的治法。其治疗结果优于单用化疗。四是肝肾气血虚损学说 中医认为：“邪之所凑，其气必虚。”患恶性淋巴瘤的病人，或由于内伤七情，痰毒内结，耗损肝肾之阴，损伤脾胃运化功能。所以治疗本病治标的同时，总不忘治本；在理气化痰散结的同时，注重滋养肝肾，益气健脾养血和营的固本方法。在这方面，近年来国内研究颇多。根据现代医学理论，认为治疗多与调整细胞免疫功能，平衡内环境，调整水盐代谢等有关。

    [临床表现]

    （一）症状

    恶性淋巴瘤的全身症状因疾病类型及所处的时期不同而差异很大，部分患者可无全身症状。有症状者以发热、消瘦(体重减轻10％以上)、盗汗等较为常见，其次有性欲减退、易疲劳、瘙痒等。全身症状和发病年龄、肿瘤范围、机体免疫力等有关。老年患者、免疫功能差或多灶性起病者，全身症状显著。无全身症状者，其存活率较有症状者大3 倍。
   
    1、发热
    热型多不规则，可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热，后者约见于1／6霍奇金病患者。早期发热者霍奇金病约占 30％一50％，但非霍奇金淋巴瘤一般在病变较广泛时才发热。热退时大汗淋漓可为本病特征。

    2、皮肤瘙痒
这是霍奇金病较特异的表现。局灶性瘙痒发生于病变部淋巴引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵隔或腹部有病变的病例。

    3、酒精疼痛
约17％一20％霍奇金病患者，在饮酒后20分钟，病变局部发生疼痛。其症状可早于其他症状及X线表现，具有一定的诊断意义。当病变缓解后，酒精疼痛即行消失，复发时又重现。酒精疼痛的机理不明。

    4、结外病变的症状
    （1）胃肠道　食欲减退、腹痛，腹泻、腹块、肠梗阻和出血等。
    （2）肝胆 肝实质受侵可引起肝区疼痛。
    （3）骨骼 临床表现有局部骨骼疼痛及继发性神经压迫症状。
    （4）皮肤 非特异性损害常见的有皮肤瘙痒症及痒疹。瘙痒症在霍奇金病较为多见(占85％)。
    （5）扁桃体和口、鼻、咽部 淋巴瘤侵犯口、鼻、咽部者，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻衄。
    （6）其他 淋巴瘤尚可浸润胰腺，发生吸收不良综合征。

    （二）体征

    1. 淋巴结肿大
  淋巴结肿大为本病特征。浅表淋巴结的无痛性、进行性肿大常是首发表现，尤以颈部淋巴结为多见，其次为腋下，首发于腹股沟或滑车上的较少。霍奇金病首发于颈淋巴结者占60％一70％，左多于右。锁骨上淋巴结肿大提示病灶已有播散，右侧来自纵隔或两肺，左侧常来自腹膜后。

    2. 结外病变的体征
    （1）肝脾　肝实质受侵可引起肿大，活组织检查约25％一50％的非霍奇金淋巴瘤有肝累及，尤多见于滤泡或弥漫性小裂细胞非霍奇金淋巴瘤。脾脏浸润大多由腹部淋巴结病灶经淋巴管扩散而来。
（2）胸部 在非霍奇金淋巴瘤中，约25％在病程中发生胸腔积液，除肿瘤浸润外也可能因纵隔累及，淋巴阻塞所致。
（3）骨骼 恶性淋巴瘤侵犯骨骼可有局部按压痛、病理性骨折。
（4）皮肤 特异性皮肤损害多见于T细胞成人白血病佛巴瘤综合征或蕈样肉芽肿，表现多样化，包括肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡，丘疹、斑疹等，常先见于头颈部。带状疱疹也好发于霍奇金病，占5％一16％。
（5）扁桃体和口、鼻、咽部 淋巴瘤侵犯口、鼻、咽部者，96％为弥漫性原淋巴细胞及组织细胞型非霍奇金淋巴瘤，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，鼻咽部和舌根较少。临床可见局部肿物及颌下淋巴结肿大。
    （6）肾肿大、高血压及尿素氮潴留，其他尚见肾盂肾炎、肾盂积水、肾梗塞、淀粉样变等。
（7）神经系统　中枢神经系统累及而引起的症状者约见于10%的非霍奇金淋巴瘤，尤其是弥漫性原淋巴细胞、小无裂及大细胞型淋巴瘤。
（8）其他　淋巴瘤尚可浸润胰腺，发生吸收不良综合征。

    [诊断]

    1．临床上，典型病人有无痛性进行性浅表淋巴结肿大；不典型病人以深部淋巴结肿大为主。发热呈不规则性、持续性或周期性热型；常伴有淋巴结之外其他部位，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、骨骼、皮肤、肾脏或神经等病变，并有相应症状。大部分病人有不同程度的全身症状，如疲倦乏力、形体消瘦、盗汗自汗、皮痒、体重减轻、进行性贫血等。肿大淋巴结，质如硬橡皮，早期无粘连，晚期可粘连成块。多发生于两侧颈部，其次为腋下和腹股沟。深部淋巴结亦可肿大，如纵隔及胸腔淋巴组织被累及，可致纵隔肿瘤综合征、肺浸润、肺不张、肺继发感染及胸腔积液等。部分患者以肝脾肿大为首发症状，有的则以腹痛、腹部包块为主要症状。随着恶性淋巴瘤原发与侵犯部位，可见有相应的症状和体征。
    2．病理检查及早取肿大淋巴结活检，病理活检一般可作分型确诊。
    3．骨髓检查有利于确诊和分期。
    4．x射线、 CT、M砌、超声波检查和67Ga扫描、下肢淋巴造影、放射性核素骨扫描、肝脏活检等，有助于临床分期。
    5．恶性淋巴瘤需与慢性淋巴结炎、淋巴结结核、颈淋巴结转移性恶性肿瘤等相区别。经淋巴结活组织检查，可明确诊断。

    [中医辨证与治疗]

    (1)寒瘀凝结型
    主证：颈项、耳下或腋下、鼠溪部多个肿核，不痛不痒，皮色如常，坚硬如石，不伴发热，形寒肢冷，面色少华，神疲乏力，倦怠自汗，舌淡苔薄，脉沉细弱。
    治法：温化寒痰，补养气血。
    方药：阳和汤(《外科全生集》)加减。

    (2)气郁痰结型
    主证：颈项、耳下，或腋下鼠溪有多个肿核，不痛不痒，皮色不变，头晕耳鸣，心悸气短，四肢疲乏，口渴咽干，潮热盗汗，烦躁易怒，胸腹闷胀，或有胸胁疼痛，大便千结，小便短赤，舌红少苔，脉象弦数。
    治法：理气解郁，疏肝散结。
    方药：柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。

    (3)阴虚痰瘀型
    主证：形体消瘦，烷腹胀痛，纳呆食少，口渴咽干，失眠多梦，潮热盗汗，恶核累累，激痕积聚，大便干结，舌红少苔，或有痰斑，脉象细数。
    治法：补肾养肝，化痰桂疲。
    方药：壮骨丸(《丹溪心法》)加减。

    (4)阴阳俱虚型
    主证：形体消瘦，口渴咽干，潮热盗汗，大汗淋漓，畏寒肢冷，恶核累累，症瘕积聚，大便干结，舌淡苔白，脉象细弱。
    治法：滋阴温阳，补益肝肾。
    方药：肾气丸(《金匿要略》)加减。

    [预防]
    由于恶性淋巴瘤的确切病因尚不明了，采取积极有效的预防其发生的措施有一定的困难。临床上可根据目前有关恶性淋巴瘤的病因研究结果，对于高危人群给予适当的预防，可能有助于延缓或阻断该病的发生。对于经治疗获得完全缓解的患者，若给予积极的预防或治疗措施，则有可能延长缓解期甚至阻止其复发。因此，对于恶性淋巴瘤的预防调理应注意以下几方面：

    1．注意气候变化，预防和积极治疗病毒感染。
    2．密切注意浅表肿大的淋巴结的变化，对于家族成员中有类似疾病患者，更应高度警惕。
    3．加强身体锻炼，提高机体的免疫力与抗病能力。
    4．积极治疗与本病发生可能相关的其他慢性疾病，如慢性淋巴结炎、自体免疫性疾病等。
    5．对于浅表的病变，应注意皮肤清洁，避免不必要的损伤或刺激。