调强癌症放射治疗进展

    一、 调强放射治疗的优势：与三维适形放射治疗(3DCRT)相比有许多优势，首先，调强适形放射治疗(IMRT)与常规放射治疗相比较的优势，一是提高了靶区的剂量，二是减少了周围正常组织或关键器官的照射剂量。其次，IMRT的潜在效率更高，因为在其计划设计过程中对各项计划参数如照射野方向等要求不高，而且除计算机控制的多叶光栅外无需其它的照射野形状修饰装置。另外，可在一个计划里同时实现大野照射及小野的追加剂量照射。
 
    二、 IMRT的实现方式包括二维物理补偿器，断层治疗技术，MLC静态调强，MLC动态调强，电磁扫描调强，二维调强准直器及独立准直器的静态调强。
     
    三、 调强放射治疗的照射野数及强度水平数理论上射野数越多适形程度越好，但是当照射野超过一定数目后，增加照射野数对适形程度的贡献越来越少。因此，如何确定这一照射野数就成为照射野规划中的重要问题之一。研究发现超过10个照射野对于剂量的优化往往无任何实际作用，另一方面，若照射野数少到3～4个，其剂量分布的适形程度就会明显降低。然而，随着影像重建技术的发展，即使用3～4个野，也可以在某一等剂量曲线上获得所需的剂量分布。所以，如果靶区与周围正常组织的剂量差别不大，可用较少的照射野来实现调强，以提高效率。另外,采用5～7个剂量强度水平与连续调强的结果无明显差异。

    四、 调强放射治疗的时间剂量分割策略在常规放射治疗的第一阶段，肿瘤和选择性照射区每次的照射剂量是相同的(约为1.8～2.0Ｇｙ)。在第二阶段主要照射肿瘤区和紧邻肿瘤的周围组织，分割剂量仍为1.8～2.0Gｙ。这样在大野照射阶段已受到照射的正常组织，在补量照射阶段为治疗肉眼可见肿瘤会受到大量额外的辐射。然而，在IMRT计划设计中若同时行肿瘤区补量照射即原发灶区给予高剂量照射的同时亚临床灶或选择性治疗区予以较低剂量的照射，其适形程度就会好的多。该方案除具有上述剂量分布优势外，由于在整个治疗过程中仅用一个治疗计划，故尚有简单、高效和不易出错等优点。另外，在头颈等部位肿瘤的治疗中，无需应用电子束，亦无照射野之间的匹接问题。
     
    五、 IMRT的临床应用
     
    1. 头颈部肿瘤放射治疗后唾液分泌减少一直是困扰患者的主要问题，在IMRT计划中，正常组织尤其是健侧腮腺受高剂量照射的体积显著减少，其分泌功能均得到较好的保护，且随着时间的推移呈逐渐改善之势。
     
    2. 前列腺癌是常见的男性肿瘤之一，其肿瘤控制概率与放射治疗剂量有直接关系。IMRT靶区的剂量分布优于3DCRT，高剂量线内的直肠、膀胱体积前者亦低于后者。然而直肠的急慢性放射反应和Ⅱ度慢性直肠出血的发生率，IMRT组明显低于3DCRT组。在前列腺癌的治疗中，另一具有创新意义的设计是在整个前列腺接受70Gy(1.8Gy 次)照射的同时，由MRI和磁共振光谱确定的前列腺内的癌结节受到高达90Gy(2.25Gy)的照射。
     
    3. 乳腺癌保留乳房术后常规应用两对穿切线野和锁骨上野放射治疗的缺点是其剂量分布的严重不均匀性，中心层面的剂量差异可高达10%～25%，其它非中心层面的剂量差异可能更大。乳腺调强切线野照射显著减少了冠状动脉、同侧肺、对侧乳腺及周围正常组织的受照剂量，靶区内的剂量均匀性也得到了改善。IMRT较传统的切线治疗显示剂量的差异降为7%～15%，且受高剂量照射的体积显著降低，剂量热点也由肺移到靶区内；另外,即使同时照射内乳淋巴结也不会明显增加肺或心脏的照射体积。　　
     
    4. 在IMRT应用以前，对于颅内不宜手术的中小病变多采用立体定向放射外科或立体定向放射治疗，以提高肿瘤剂量，改善肿瘤的局部控制率；然而PTV内的剂量不均匀性又会增加正常组织的晚期损伤。随着IMRT的出现，IMRT计划的PTV剂量均符合要求，而立体定向计划中有小的偏差。IMRT在治疗不规则的特别是靠近敏感组织的脑瘤时，优势尤为明显。
     
    5. 应用IMRT治疗肺癌的报道很少，这可能与肺的活动度大有关。尽管如此，仍有一些学者充分利用IMRT的特点，可以提高肺癌患者的肿瘤剂量而不增加肺和其它毗邻正常组织的受照量。