膀胱癌的临床表现与诊断

    1、症状与体格检查：血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛为首发表现，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关。其他症状还有输尿管梗阻所致腰肋部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留，多为浸润性肿瘤的表现。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状，应注意转移性病灶的存在。

    2、影像学检查：超声检查可通过3种途径(经腹、经直肠、经尿道)进行，可同时检查肾脏、输尿管、前列腺和其他脏器(如肝脏等)。超声检查不仅可以发现膀胱癌，还有助于膀胱癌分期，了解是否侵及肌层，以及有无局部淋巴结转移及周围脏器侵犯，对浸润性膀胱癌和转移性膀胱癌的诊断有重要作用。

    泌尿系统平片及静脉尿路造影检查：(KUB+IVU)一直被视为膀胱癌患者的常规检查，以期发现并存的上尿路肿瘤。但近来在初步诊断时的应用必要性受到质疑，理由是其获得的重要信息量较少，但如果对于怀疑有T1G3肿瘤、浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤并发肾盂、输尿管肿瘤以及有肾积水征象时仍有其应用价值。

    CT检查：(平扫+增强扫描)对诊断膀胱肿瘤有一定价值，可发现较大肿瘤，还可与血块鉴别。但较小肿瘤(如<5mm)和原位癌仍不易被发现，分期准确性不高。因此，如果膀胱镜发现肿瘤为实质性(无蒂)、有浸润到肌层的可能时，应进行CT检查，以了解肿瘤的浸润深度以及周围淋巴结转移和邻近脏器的侵犯情况。

    传统MRI对膀胱癌检查并无明显优越之处。MRI检查膀胱，T1加权像尿呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号。T1加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况，甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况。T2加权像尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱癌为中等信号。低信号逼尿肌下方的肿瘤出现中断现象提示肌层浸润。应用增强剂行MRI检查进行分期，有助于区分非肌层浸润性肿瘤与肌层浸润性肿瘤以及浸润深度，也可发现正常大小淋巴结有无转移征象。

    对于膀胱癌患者，特别是浸润性膀胱癌患者应常规拍胸部X线片，了解有无肺部转移，必要时行肺部CT检查。骨扫描一般不做常规使用，但应在浸润性肿瘤患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用。

    3、尿细胞学检查与尿液肿瘤标记物的检测：尿脱落细胞学检查方法简便、无创、特异性高，是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法。尿标本的采集一般通过自然排尿，也可以通过膀胱冲洗，这样能得到更多的肿瘤细胞，有利于提高检出率。尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为13％～75％，特异性为 85％～100％。敏感性与肿瘤细胞分级密切相关，对于分级低的膀胱癌敏感性较低，而对于分级高的膀胱癌，特别是原位癌，敏感性和特异性均较高。膀胱肿瘤抗原、核基质蛋白22、Immunocyt试验、荧光原位杂交等尿液中的肿瘤标记物的检测也是目前临床常用的检查方法，它们与尿细胞学检查相比，大多有着更高的敏感性，但特异性普遍较低，因此一般用于膀胱癌的辅助诊断，仍不能取代膀胱镜和尿脱落细胞学检查。

    近年来发现了很多新的具有诊断潜力的肿瘤标志物，如端粒酶、存活素、透明质酸和透明质酸酶、粘液素-7、核基质蛋白、微卫星序列分析和单核苷酸多态性分析等，在诊断膀胱癌的研究中显示了较高的敏感性和特异性，但其临床实用价值还有待于进一步研究观察。

    4、膀胱镜检查和活检：目前膀胱镜检查仍然是诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以发现膀胱是否有肿瘤，明确肿瘤数目、大小、形态和部位，并且可以对肿瘤和可疑病变部位进行活检以明确病理诊断。如有条件，建议使用软性膀胱镜检查，与硬性膀胱镜相比，软性膀胱镜检查具有损伤小，视野无盲区，检查体位舒适等优点。

    膀胱肿瘤通常为多灶性的，原位癌可以类似炎症、发育不良等病变，表现为浅红色天鹅绒样黏膜改变，也可以表现为正常。除可见肿瘤的活检外，当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异常时，建议行选择性活检，。以明确诊断和了解肿瘤范围。肿瘤位于膀胱三角区或颈部、尿脱落细胞学阳性或怀疑有原位癌时，应该行前列腺部尿道活检。对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确黏膜异常者应考虑随机活检。此外，有文献报告荧光膀胱镜检查能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、不典型增生或原位癌，检出率可以增加20％～25％，荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注5-氨基乙酰丙酸产生荧光物质特异性地积聚于肿瘤细胞中，在激光激发下产生强烈的红色荧光，与正常膀胱黏膜的蓝色荧光形成鲜明对比，从而提高检出率。

    5、诊断性经尿道电切术(TUR)：TUR作为诊断膀胱癌的首选方法，已逐渐被采纳。如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤病变，并且没有明显的膀胱肌层浸润征象，可以酌情省略膀胱镜检查，在麻醉下直接行诊断性TUR，这样可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤分级和分期，为进一步治疗以及判断预后提供依据。如果肿瘤较小，可以将肿瘤连带其基底的膀胱壁一起切除送病检；如果肿瘤较大，先将肿瘤的表面部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，分别送病检，基底部分应达到膀胱壁肌层。肿瘤较大时，建议切取肿瘤周边的膀胱黏膜送病检，因为该区域有原位癌的可能。为了获得准确的病理结果，建议TUR时尽量避免对组织烧灼，以减少对标本组织结构的破坏，也可以使用活检钳对肿瘤基底部以及周围黏膜进行活检，这样能够有效地保护标本组织不受损伤，可以配合TUR酌情使用。诊断性TUR可以最大限度地明确肌层浸润性膀胱癌的诊断，为进一步治疗方法的选择提供必要的依据。