如何对前列腺癌作出诊断及其相关的鉴别诊断

    前3种方法只能作为诊断的参考，尤其是肛门指诊和血清学检查无创、简便、花费低，通常作为筛查患者的主要方法。但是确诊一定要以组织学诊断为依据。血清PSA检查使得前列腺癌的发病率（这里也可称为检出率）大大提高，其检出病例的特点是早期前列腺癌明显增多，结果是发病率大大上升，但死亡率却无明显的上升。诊断程序主要包括症状、体征、影像学特点及实验室检查等。

症状：早期前列腺癌的患者一般没有症状，出现症状常常提示局部浸润或转移。排尿的刺激症状和梗阻症状可能由于肿瘤的局部生长突入尿道或膀胱颈，或直接侵犯膀胱三角区而致；骨转移可以导致骨痛；脊柱转移侵犯脊髓可以产生脊髓压迫症状，包括感觉异常、下肢无力和尿或便失禁。

体征：主要指肛门指诊（DRE）所见。此项检查也是发现前列腺癌的重要手段，它具有简便、易行等特点，但并非确诊的方法。通常在进行DRE时，如果发现前列腺有硬结样改变，医师应高度警惕前列腺癌的可能性，需进一步检查（如PSA、TRUS和活检）。局部浸润性病变合并局部大淋巴结可能导致下肢的淋巴水肿。脊髓压迫的特殊体征与压迫的节段有关，可以包括下肢无力或痉挛和球海绵体反射亢进。

实验室检查：双侧输尿管梗阻或三角区受累以及腹膜后病变可以引起氮质血症。转移病变可以引起贫血。存在骨转移时，可以引起碱性磷酸酶升高。病变超出前列腺范围时可以引起血清酸性磷酸酶升高。

肿瘤标记物－前列腺特异性抗原（PSA）

血清PSA 检查对前列腺癌的诊断产生了巨大的作用。现在的诊断策略包括联合DRE、血清PSA和经直肠B超检查（TRUS）及多点穿刺活检。应当指出的是PSA升高并非仅对前列腺癌的诊断具有特异性。其他因素，如前列腺增生（BPH）（每克前列腺组织可使PSA水平升高将近0.12ng/ml）、尿道器械操作和感染等均可引起血清PSA 的升高，甚至性生活后也可能有血清PSA升高的现象。

上述情况导致的血清PSA水平升高通常为一过性，择日复查，往往会有不同程度的回落，甚至正常。所以采用PSA筛查和诊断前列腺癌存在一个假阳性的问题，目前已有许多方法改进了检测结果的可靠性，以提高检测的特异性和阳性预测值，减少不必要的活检。精确的PSA检测包括PSA速度（PSA随时间的改变）、PSA密度（与前列腺大小相关的标准化水平）、年龄相关的PSA范围（年龄依赖性前列腺生长和隐匿性前列腺疾病）和PSA存在的形式（游离分子形式PSA与蛋白结合分子形式PSA的比值）。
 
血清PSA每年增长0.75ng/ml者患前列腺癌的危险性明显增加，但对PSA速度的解释需谨慎。只有在至少18个月内，在同一实验室中连续检测确定出的血清PSA速度升高才有意义。每克前列腺组织可使PSA水平升高将近 0.12ng/ml。因此，由于BPH而前列腺增大的患者PSA水平可以增高。PSA与前列腺体积的比率称为PSA密度。一些研究者建议只有当PSA密度大于0.1ng/ml或0.15ng/ml时才需进行活检，而其他的一些研究发现PSA密度无意义。 正常男性与年龄相关的PSA值可见表1。

研究发现，PSA随年龄的生长是由于BPH引起的前列腺生长、亚临床型前列腺炎发生率的增高和镜下及临床症状不明显的前列腺癌患病率增高而致的。与年龄相关的PSA参考范围可提高年轻患者的敏感性和年长患者的特异性。对PSA最近的研究已经发现其不同的分子形式－游离分子形式和与蛋白结合的分子形式。将近90%的血清PSA与 1抗胰凝乳蛋白酶（1-ACT）结合，只有少部分为游离形式或与α2 巨球蛋白结合。

在后一种形式中，没有抗原决定簇与现有检测方法采用的抗体结合，而与 1-ACT结合的PSA则有3或5个抗原决定簇被封闭。早期研究显示前列腺癌患者游离PSA的百分比低于良性病变的患者。一项大范围的多中心研究报道：DRE正常而PSA水平介于4～10ng/ml之间的男性，采用25%为游离PSA的正常界限时，可以发现95%的前列腺癌，从而避免了20%的不必要的活检。游离PSA高于25%的前列腺癌多见于老年患者，而就分级和体积而言其恶性度低，故需要进一步的检验来确定不同检测方法的最佳正常界限和诸如可能存在种族之间的差别等问题。


表1　　与年龄相关的PSA的参考范围 年 龄（岁） PSA正常范围（ng/ml）

40～49 0～2.5
50～59 0～3.5
60～69 0～4.5
70～79 0～5.5

前列腺穿刺活检
 
系统6点前列腺活检是检测前列腺癌最常用的技术，常在TRUS引导下在每侧前列腺的尖部、中段、基底，在矢状中线两侧叶和腺体之间进行活检。6点活检主要侧重于前列腺癌的诊断，而较少用于前列腺癌的分期。一些研究者证实可以采用系统活检来预测前列腺癌根治性切除术后包膜外扩散和复发的危险性。

影像学

1.TRUS

TRUS可用于前列腺活检和在发现前列腺癌的情况下为分期提供有利的依据，应用此法进行局部分期较DRE更为准确。几乎所有的前列腺穿刺活检均在TRUS指导下完成。此法可以进行一致的区间划分和前列腺特定区域的取样，以及病变定向活检。前列腺癌多表现为外周带的低回声区，包膜外浸润的超声标准为前列腺的轮廓外突或侧面边界成角，精囊浸润的标准为在精囊的基底部向后突出或精囊的回声不对称以及前列腺基底的低回声区。

2.直肠内核磁

目前所报道的直肠内螺旋核磁的分期准确率为51%～92%。虽然其具有分辨率高的特点，但费用很高，所以在能证实该技术可以为患者治疗方法的选择提供更有效的依据之前，该技术还不能广泛采用。
 
3.轴位影像学检查（CT，MRI）

需要行手术或放疗等局部治疗的高危前列腺癌患者，可行盆腔横断面影像学检查以除外淋巴结转移，即可采用MRI又可采用CT。若发现存在淋巴结病变，可以行CT引导下细针针吸。如果确定有淋巴结转移，则可以选用其他替代疗法。在行前列腺根治术同时行系列活检时发现淋巴结的概率很低（＜10%），且影像学检查费用高、敏感性有限（30%～40%），故可以采用不同的标准来了解适合行轴位影像学检查的患者，包括骨扫描阴性、T3期癌、 PSA＞20ng/ml和原发Gleason分级4级或5级的前列腺癌。

4.骨扫描

前列腺癌常见的转移部位是骨，而早期则有极少患者出现软组织（如肺和肝）转移。虽然骨扫描对新诊断的前列腺癌是常规一线检查，但有证据显示基于血清PSA，许多病例可以不必行该检查。Oesterling及其合作者已经完成对用血清PSA来预测骨扫描所见的研究。基于他们的研究结果，骨扫描在一些新诊断的前列腺癌、未治疗的前列腺癌、无症状的前列腺癌及PSA＜10ng/ml的患者中可以省略。

分子学分期

分子学分期指在前列腺癌患者的外周血循环中检测前列腺癌细胞,即应用反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）采取外周血标本，试图发现存在 PSA的信使RNA。如果检测到即为外周循环存在前列腺癌细胞的间接证据。但RT-PCR阳性的重要意义现在还不清楚。

与前列腺癌有关的鉴别诊断

与前列腺癌有关的鉴别诊断主要围绕着前列腺体积、质地的特征性变化和血清PSA水平升高的表现。前列腺癌通常表现为血清PSA水平升高和前列腺体积增大，并有明显的结节，质地不均匀。但在多数情况下，这些特点不同时存在，如单纯血清PSA升高，或前列腺有结节，甚至只有前列腺增大，根本就不能触及结节。以上特点给临床诊断带来一定的困难，临床医生至少应当考虑如下鉴别诊断。

1.良性前列腺增生（BPH）

其特点也是老年男性发病，伴有一些下尿路症状（LUTS），肛门指诊示前列腺增大，有些病例还可表现出前列腺呈结节样增生。但是，这些患者的血清PSA一般处于正常范围，即使前列腺可以触到结节，也有一定的弹性，周围很少有浸润的感觉。通过前列腺结节穿刺活检基本能够确定诊断。
 
    2.膀胱颈挛缩

该病的主要临床表现为明显的排尿梗阻，肛门指诊示前列腺较硬，但比较均匀、体积相对较小，最主要的是血清PSA正常。

3.前列腺炎

本病为中青年男性的常见疾病，也有一些老年患者的前列腺增生与前列腺炎同时存在。因此，这些患者在出现下尿路症状的同时也有血清PSA水平升高。这些患者还会有很长的慢性前列腺炎或急性前列腺炎的病史。另外，这些患者在前列腺指诊无特殊表现时，血清PSA通常正常。

值得一提的是并非所有PSA浓度升高的患者都有前列腺癌。其他能导致PSA升高的因素包括BPH、尿道器械操作或用力的前列腺按摩，甚至性生活后也可能有血清PSA升高的现象。上述情况导致的血清PSA水平升高通常为一过性，择日复查，往往会有不同程度的回落，甚至正常。相反，有些前列腺癌病例的血清PSA水平则处于正常范围。随着前列腺癌诊断技术，如影像学、分子生物学和基因技术水平的提高，这种现象会更加突出。这个现象向临床医生提出一个过度诊断（overdiagnosis）的问题，应当引起医者的思考。