胃肠道间质瘤的靶向治疗

 

GIST的特点可以用“难预防、难诊断、难治疗”来概括：其病因至今不明，尚无任何预防措施。病程在早期较为隐匿，多无特异性症状，初次确诊时有15%～50%的GIST患者已进入晚期。手术是唯一有望根治GIST的方法，但有高达50%的患者术后可复发，且复发瘤多生长迅速，并对放疗和化疗均不敏感，患者常在短期内需要二次甚至反复手术，因此GIST的治疗多年以来存在瓶颈。

 

　　靶向治疗的崛起给GIST的治疗带来了新的契机。伊马替尼成为第一个能有效治疗GIST的靶向药物，该药进行一线治疗可使80%～85%的患者获益。但伊马替尼的耐药问题值得重视，有15%的GIST患者对伊马替尼具有原发性耐药，在进行18～24个月的治疗后另有约42%的患者对伊马替尼产生继发性耐药，这一比例随着疗程延长以每年10%的幅度增加。因此临床迫切需要二线靶向治疗选择。

 

　　在近年来的多项临床研究中，舒尼替尼治疗对伊马替尼耐药或不能耐受的GIST显示出确切、显著的疗效。一项Ⅲ期临床研究的中期分析显示，舒尼替尼二线治疗GIST的PFS即较安慰剂显著延长达3倍以上(27.3周对6.4周，P<0.001)，该研究基于伦理考虑提前揭盲，安慰剂组患者可选择换用舒尼替尼，在此情况下舒尼替尼组的OS仍显著优于最初应用安慰剂者。根据这项研究，舒尼替尼在多个国家获批用于GIST的二线治疗。在2008年公布结果的一项开放性临床研究中，1117例GIST接受舒尼替尼二线治疗的至疾病进展时间(TTP)和OS分别达到41周和75周。在一项最新研究中，60例GIST患者采用舒尼替尼连续治疗方案更将中位OS延长至107周，即超过2年的水平，这样的疗效数据在靶向药物问世之前是不可想象的，GIST在靶向时代也形成了全新的治疗框架(图2)。目前，舒尼替尼仍是唯一获得SFDA批准用于伊马替尼治疗失败或不能耐受患者的靶向药物。

 

　　专家随后介绍，自2002年起北京肿瘤医院收治的300余例GIST患者以靶向药物进行了辅助治疗、姑息治疗和新辅助治疗，至今未发生靶向治疗相关性死亡，其中大部分患者接受了长期随访和基因型分析，积累了靶向治疗的宝贵资料。目前来看，各种KIT激酶外显子突变类型的患者接受伊马替尼治疗后疗效和获益程度可能有所不同，这方面的研究在未来可能对靶向治疗的方案选择产生指导意义。

 

　　目前国内正在进行一系列的临床研究，这些研究选择伊玛替尼治疗失败的患者，随机分组全部免费接受高剂量伊玛替尼或舒尼替尼的治疗，国家慈善总会也有部分赠药慈善项目，这些都会给胃肠间质瘤患者减少经济负担，甚至完全减免治疗费用，但临床试验选择患者的持续时间较短，希望更多的患者能在试验期间加入这样的临床观察。

 

　　专家在会议结束之际指出，靶向治疗在医学层面上实现了GIST治疗的飞跃，也推动了医患协作模式的改变。患者心理层面的问题值得重视，焦虑、缺乏希望和经济压力都是常见的心理负担。今天GIST正逐渐成为一种可控的慢性疾病，医护人员与患者交流时应使他们树立信心，并与患者家庭和社会力量一道为他们排忧解难。