化疗治疗膀胱癌有何进展

    最常见的病理组织型态为移形上皮细胞癌。发生于老年人居多。所谓化学治疗是指利用药物来杀死癌细胞的一种方法。化学治疗在膀胱癌的角色包括：1、浅在型膀胱癌（第0期，第A期）的化学药物灌洗；2、转移型膀胱癌：（第D2期）的缓解性化学治疗；3、侵犯型膀胱癌：（第B、C、D1期）术前或术后的辅助性的化学治疗；4、侵犯型膀胱癌合并放射及化学治疗（膀胱保留疗法）。           

    1、浅在型膀胱癌的药物灌洗           
   
    膀胱内药物灌注为籍由一条导尿管将抗癌药物经尿道灌入膀胱内，停留一段时间，希望能杀死未完全切除的癌细胞以期能提高治疗率。适用对象为表浅性（未侵犯至肌肉层）的膀胱癌。表浅性膀胱癌有三、四成为多发性，单独由膀胱镜切除肿瘤是不够的，其再发率高达75％～80％。甚至有10％～15％会进展成侵犯型。因此表浅性膀胱癌的标准治疗应包括：膀胱镜切除肿瘤以及术后合并膀胱内药物灌注。    膀胱内药物灌注的目的为：消灭存在的膀胱肿瘤、预防膀胱肿瘤再发，以及预防膀胱肿瘤进展成侵犯型。Doxorubicin、Epirubicin以及 Mitomycin是常用的灌注化学药物。文献上提议在刚做完膀胱镜肿瘤切除不久，即开始灌注化学药物效果最佳。对期数高、病理组织的分化不佳或原位癌预后较差者，则能转换成BCG（卡介苗）灌洗最佳。BCG是属于免疫药物，被证实最有效。它对预防膀胱肿瘤再发或侵犯均有帮助，但局部之副作用较大，一些人无法容忍。也有一些病人在二次化学药物灌注后，继续施予连续6周化学药物灌洗，之后再连续10个月4周1次的化学药物灌洗。膀胱内化学药物灌注的缺点为疗效时间短暂、减少再发率仅10～15％、以及对预防膀胱肿瘤进展成侵犯型无帮助。
   
    灌洗的副作用最常见的为膀胱刺激症状。追踪第一年内须每3个月在泌尿科做膀胱镜检及小便癌细胞检查，第二年及第三年为每半年一次。表浅性膀胱癌的预后与期数及组织的分化有关。表浅性膀胱肿瘤治疗后若复发，则终止灌药再行膀胱镜切除肿瘤。如仍然为表浅性膀胱肿瘤，于肿瘤切除后，可继续膀胱内化学药物灌注。如仍然为表浅性膀胱肿瘤，但期数增高或病理分化程度变差，其预后较差。如转变为侵犯至肌肉层的膀胱肿瘤，膀胱内化学药物灌注就无效。最近文献有报导新化学药物Gemcitabine（健择）亦可行膀胱内灌注，有发展的潜力。膀胱内灌注化学药物加高温治疗（hyperthemia）亦被证实可增加疗效。           

    2、转移型膀胱癌的缓解性化学治疗           
   
    过去泌尿道癌最出名的合并化学疗法为MVAC（Methotrexate、Vinblastin、Doxorubicin、cisplatin），效果虽佳（临床反应率为39～65％），但毒性大（骨髓抑制、肾毒性及易细菌感染），现在已较少用。新药以Gemcitabine（健择）及 Paclitaxel（太平洋紫杉醇）最有效。Gemcitabine健保已可给付于晚期膀胱癌病患；若单独使用，可使二成七的患者有临床反应率（肿瘤缩小大于50％），若与铂化合物合并使用，则平均可以存活十二到十四个月。Paclitaxel（太平洋紫杉醇）健保尚未给付。GP（gemcita bine，Cisplatin）及TP（Paclitaxel，Cisplatin）效果佳（临床反应率分别为57～66％及62～72％），毒性小。新药与旧药的比较为新药毒性小、不必从肾脏排泄、临床完全反应率较旧药高。林口长庚医院用 FLP（5～Fluorouracil，Leucovorin，Cisplatin）来治疗泌尿道癌，效果亦佳（内部资料：临床反应率为50％，存活率为 8个月），毒性小，生活品质好。化学治疗在非移形上皮细胞癌、内脏转移者及体能不好者，疗效较不好）。           

    3、侵犯型膀胱癌术前或术后的辅助性化学治疗           

    辅助性的化学治疗可用在手术前或手术后，也可以合并放射线治疗。根除性膀胱切除（radical cystectomy）后做化学治疗的学者对象为高癌症再发或转移者，包括肿瘤已扩及膀胱外或已侵犯至邻近组织者、骨盆腔已有淋巴腺转移者、或病理上有淋巴性或血管性侵犯者。林口长庚医院用化学治疗FLP每3～4周一次共6次合并放射线治疗5000雷德来治疗这些高危险群病患。           
   
    术前化学治疗的优点为可使肿瘤缩小，使原先难以作膀胱切除者可再行切除。缺点为化学治疗毒性大，对存活率并无帮助。患者先经膀胱镜切除肿瘤再行化学治疗者，比未经由膀胱镜切除肿瘤就行化学治疗者，临床完全反应率较高。       

    4、侵犯型膀胱癌合并放射及化学治疗（膀胱保留疗法）           

    对于不适合开刀、不想开刀或不能开刀的侵犯型膀胱癌可考虑此法。基本上先经膀胱镜将肿瘤切除，再合并放射及化学治疗将膀胱保留。若是癌病还持续存在可再进行根除性膀胱切除。理想条件包括：肿瘤较小者、膀胱镜可完全切除肿瘤者、无肾水肿者、以及合并放射及花序治疗可达完全反应者。
   
    化学治疗用FP（5～Fluorouracil，Cisplatin）合并放射线治疗为最近常用的疗法。病人在治疗后，约有六、七成的病人可将膀胱保留。三年的存活率可达六至八成。临床完全反应者多数亦可达到病理完全反应。该疗法毒性亦小，如放射性肠炎或膀胱容积变小等，大部分可容忍。针对侵犯型膀胱癌，林口长庚医院用化学治疗FLP：5～Fluorouracil，Leucovorin，Cisplatin）每3－4星期为一期共6期合并放射线治疗 6000－6400雷德来将膀胱保留。病人虽大部分为老人家，但副作用少。三年的存活率达69％，三年无肿瘤再发的存活率达65％。         

    5、结论           

    治疗膀胱癌须要科际间的合作。化学治疗在膀胱癌无论浅在型、侵犯型及转移性的膀胱癌皆有其重要的地位角色。浅在型膀胱癌用化学药物灌洗对预防肿瘤的再发有所帮助。侵犯型膀胱癌可选择高危险群病患，在根除性膀胱切除后做辅助性的化学治疗。对特定病人可籍合并放射及化学治疗将膀胱保留。转移型的膀胱癌虽新的化学治疗药物如Gemcitabine及Paclitaxel疗效且毒性少，但仍需期待有更好的药物或治疗方法出现来增加疗效。