浅表性膀胱癌复发有因

     本文就浅表性膀胱癌复发的原因及多种因素的研究进展做一综述。

     浅表性膀胱癌复发的原因:

     1.  膀胱癌多中心性生长： 膀胱移行上皮的多中心性最近被频繁的报道。Andres认为膀胱癌患者从起病开始往往会呈现多中心性肿瘤。而几个肿瘤的同时生长也提示我们这些肿瘤将趋向慢性，也就是说，她的复发概率是单发肿瘤的3倍多。而肿瘤的是否多中心性也成为了判断肿瘤复发危险度的最重要指标之一。浅表性膀胱癌的多中心性一般被归因为脱落上皮的种植和整个膀胱上皮对致癌因素的不稳定性。下面逐一叙述。

     (1)膀胱癌移行上皮的不稳定性： 膀胱粘膜移行上皮已被证明进化中存在基因的缺陷和染色体异常。 实验表明，93.6%的反复复发膀胱癌患者第7对染色体发生变化，而63.8%，和87.2%的患者分别于第9对染色体和第17对染色体发生变化。相对对照组明显在畸变率上明显增多。染色体的异常改变引起正常表达产物的减少和异常表达产物的增多。如肿瘤表面的MHC-1,2类分子表达的丢失和减弱。而染色体17上的畸变引起了野生型p53表达的畸变，从而使复发率大大增加。Okmuru对19名患者的调亡基因Bcl-2进行检测，发现复发组阳性率 36.8%，而初发组则高达78.9%。近来droller发现端粒酶也与膀胱癌的复发有关。

     (2)种植学说： Takahashi的研究表明上尿路肿瘤以及膀胱肿瘤复发的细胞来源于同一起始细胞。这在一定程度上证明了种植学说。而pode早在1987就体外模拟了肿瘤细胞和基质的粘附过程，并通过实验指出通过术后立即灌注化疗药物等方法制止肿瘤细胞粘附种植能够有效预防膀胱癌的复发。而在术后再造膀胱的患者中，膀胱癌复发依然是影响预后的一个重要原因，其中由于切缘种植可能是一个很重要的原因。

     2.膀胱的特殊环境： 尿液环境中中含有BBN(N-丁基-N-4羟基丁基亚硝胺)等致癌物质，而膀胱粘膜移行上皮显然对这些致癌物质比较敏感，这不仅是引发膀胱癌的重要原因，也是术后复发的原因之一。目前以手术治疗为主，化疗，放疗为辅的治疗方法，显然无法改变尿的致癌性质，因此目前保留膀胱手术，膀胱癌复发很难避免。而前列腺肥大者由于尿液储留的缘故容易发生膀胱癌，而解除梗阻可以降低膀胱癌复发的危险。

     3.免疫缺损： 膀胱癌患者具有明显的免疫功能的抑制和缺损，表现为外周血总T，T1，NK，巨噬细胞的数量减少，CD8细胞增多，CD4/CD8比值降低，淋巴细胞软化，刺激指数，NK细胞活性及il-2诱生水平低于正常组。所以通过灌注卡介苗(BCG)，可以诱发局部免疫反应，或直接局部注射干扰素(ifn),增强免疫反应可以有效预防膀胱癌的复发。

     4.手术方法的缺陷：浅表性膀胱癌无论是开放型手术还是经尿道切除术(TUR)，都可能因辨认不清或操作不熟而造成肿瘤残留，或手术种植，导致早期复发。一些位于特殊位置的肿瘤因操作困难也可能导致切除不完全。如位于三角区的膀胱癌因其位于粘膜下层，且于输尿且与输尿管开口临近而使切除深度或范围不够造成肿瘤残余，造成术后早期复发。Erckert等对910例膀胱癌病人复发原因分析，在所有影响因素中发现，位于颈口，三角区及后尿道的肿瘤要远比其他位置的肿瘤更易复发，是近期最主要的复发影响因素之一。这可能与这些结构位置的解剖结构有关，难以操作。