舌癌治疗

一、基本治疗方案
　　目前舌癌的治疗：对于Ⅰ～Ⅱ期的早期高分化舌癌主张单独手术或放疗，对于Ⅲ～Ⅳ期晚期舌癌采取以手术为主中医药配合的综合治疗。综合治疗的目的是预防肿瘤术后复发及远处转移，这是提高生存率和治愈率的正确方向。

二、中医治疗
　（一）辨证分型治疗
　　舌癌的辨证，初期以邪实为主，呈火毒结聚之证，继则虚实夹杂，晚期往往邪盛正衰，呈气血两虚状态。临床上可按病程辨证论治，并作随证加减。
　　1.初期
　　证候：舌部生一小硬结，形如豆粒，常在舌边，触之较硬，或长大如菌。或有糜烂、溃疡，久治不愈，疼痛不适，涎唾腥臭，口干，尿少色黄，舌质红，苔薄黄，脉弦。
　　治法：清心泄火，解毒散结。
　　方药：导赤散化裁。川连、木通、生甘草各6g,淡竹叶、赤芍、草河车各15g,山栀、山豆根、丹皮各10g，生地20g,车前草、白茅根、蒲公英各30g。
　　见疼痛甚者，加乳香、没药各10g以活血止痛；溃疡出血者，加仙鹤草30g、地榆10g以止血；大便干结者，加生大黄、川朴各10g以通便泄热。
　　2.中期
　　证候：舌癌硬结增大,可见糜烂、溃疡、容易出血，疼痛难忍，面颊耳部亦痛，舌体活动困难，妨碍饮食言语，涎唾多量臭秽，舌质红，苔黄厚或黄腻，脉弦数。
　　治法：泄火解毒，散结止痛。
　　方药：黄连解毒汤加减。黄连6g,黄芩、黄柏、桃仁、生甘草各10g、栀子12g，山豆根、半枝莲各15g,草河车、蒲公英、白花蛇舌草、仙鹤草、薏苡仁各30g。
　　若兼见口干甚者，加知母10g、玄参15g滋阴降火；纳呆气短，夜寐不安加白术当归各10g及茯神15g以健脾安神。
　　3.晚期
　　证候：舌体肿大满口或溃疡明显，易于出血，舌伸缩不能，开口、饮食困难，口气臭秽，项及颌下肿块累累，或透舌穿腮，汤水流出，形体消瘦，气短乏力，精神委顿，舌淡苔腻，脉弦细而数。
　　治法：补血益气，解毒散结。
　　方药：四君子汤合当归补血汤化裁。白术、知母、生甘草各10g，当归12g,山豆根、党参、茯芩、玄参各15g,生地20g,黄芪、仙鹤草、半枝莲各30g。
　　若出血较甚，加白及15g、地榆10g以止血；颈及颌下肿痛甚者，加夏枯草30g、海藻15g以加强散结之力；若证见阴虚不足，虚火内生，则加沙参、天冬、石斛各10g，或知柏地黄丸为主方化裁。
　　以上分期，为舌癌演变之概况，三期之间并无严格界线，总以清热解毒、散结攻实为主，尤其是邪盛正不衰之初、中期。然本病的发生与正虚有关，苦寒之品易伤脾，病程日久易损正，因此，要注意顾护正气，祛邪而不伤正。

　（二）验方与中成药
　　1.青吹口散、锡类散吹之，一日数次。
　　2.六神丸或梅花点舌丹 取适量置病变部位,或含化后开水或黄酒送服,用量根据常规使用。
　　3.白花蛇舌草30g,连翘、夏枯草24g，茯苓、赤芍各15g，苍术、陈皮、半夏、莪术、香附子各9g，焦山楂12g，水煎服，日1剂。可根据病情加减：感受风邪加防风、蔓荆子、藁本等；头痛加地龙、丹参；纳呆加神曲、麦芽、炒莱菔子；火盛加龙胆草、黄芩、黄连；便干加大黄、枳实等。同时以冰硼散外敷患处。
　　4.龙蛇点舌汤
　　白花蛇舌草30g，野菊花、蒲公英、海藻、象贝母、车前子、生大黄各，生牡蛎12g，龙葵15g，水煎服，日1剂。梅花点舌丹每次1粒，每日2次，随汤药吞服。
　（三）针炙疗法
　　1.体针：取合谷、承浆、地仓、内庭、天突、翳风、内关、足三里、太冲、心俞、脾俞、颊车、下关等穴。每次3-4次个穴，补泻兼施，每日1次，每次留针20-30分钟。
　　2.耳穴：取心、脾、肾、内分泌、舌、肾上腺、面颊等，每次取2-4个穴，日针1次每次留针30分钟，行较强刺激。或每次埋针3-5天，2-3天后再行第二次埋针。亦可用王不留行籽，胶布固定于穴位上，并反复按压。
　（四）穴位激光治疗
　　选取足三里、肾俞、脾俞、心俞、痞块、癌根、再生穴等，应用氮分子激光聚焦照射穴位治疗，频率10-25次/秒，每次照射3-5个穴，每穴照射4-5分钟，隔日一次或隔三日照射一次，最多可照射6个月。
　（五）饮食调养
　　1．藏青果、鲜石榴、鲜乌梅，每日各式各样1枚，分别口含噙化，连续服用。
　　2．放疗时可食用甘蔗、苹果、香蕉、菠萝等。
　　3．化疗时可常食用扁豆、莲子、山药、龙须菜、薯蓣鸡子黄粥等。
　　4．米粥 粳米120g ，鸡蛋1个，精盐3g ，清水1650g 。有补肾填精，利尿通淋之功，可作为本病的辅助治疗。
　　5．苡米粥 薏苡仁50g白糖适量。具有健脾除湿之功，可用于术后调养。

三、手术治疗
　（一）手术适应证与禁忌证
　　T1、N1无重要脏器功能障碍，全身情况能耐受手术者，为手术适应症。凡局部病变超越中线，口底固定，转移淋巴固定（N3）或远处转移（M1）者一般不作为手术适应证。
　（二）手术治疗原则
　　首次手术是治疗成败的关键。治疗失败的主要原因是术后局部复发及远处器官转移，所以首次手术必须达到无瘤根治的目的，为此应应遵循以下原则。
　　1.原发癌手术治疗原则
　　肿瘤切除的广度必须在肿瘤边界以外至少1cm以上的正常组织中进行，要求至少以同样的广度切除肿瘤深层（肌层）；手术时应做到轻巧而敏捷的锐行切除，切忌在术中犹豫不决，反复擦拭瘤组织，或过度挤压瘤组织，这样有可能增加癌组织创面种植的机会，从而造成术后复发。为了克服此缺点，对一些较晚期病例宜休用术前60Co放疗40Gy4-5周，或动脉化疗（用5-FU每日100mg，总量8-10g，停药3-4周反应消失后进行手术），使肿瘤缩小后再考虑手术；较小的（2cm以内）原发癌，经术前放疗或化疗后肿瘤已明显缩小或临床症状消失亦可考虑作局部广泛切除合并颈淋巴结清除术的非连续性切除术；对于晚期癌，需作包括原发灶与颈淋巴结及有关组织整块切除的联根治术。
　　2.继发癌手术治疗原则
　　临床检查已发现有颈淋巴结转移时,应常规行颈廓清术；对临床上未出现颈淋巴结转移者是否作选择（预防性）颈廓清术，目前尚有意见分歧。一般认为行颈廓清术的指征是：颈部有明显的淋巴结转移或可疑转移而无远处转移者；对于转移率高的舌癌直径大于2cm，应采用预防颈廓清术。有人认为原发灶小于2cm者也有淋巴结转移的可能，所以目前对舌癌的治疗，学者们积极主张做预防性颈廓清术。
　（三）手术方法
　　临床上应根据病变范围选择手术方式：T1病例可作距病灶外1cm以上的楔形切除直接缝合；T2病例，根据局部情况可行患侧舌大部或半舌切除直至全舌切除；对于原发灶T1，颈部转移为N1或可疑舌癌波及同侧口底及下颌骨者，应施行一侧舌、下颌骨及颈淋巴结联合清除术，如对侧淋巴结有转移灶应做双侧颈廓清术。

四、放射治疗
　　放射治疗分为外照射和组织间照射，一般先采用外照射使瘤体缩小并控制感染后，再行组织间照射。放疗前应做好口腔卫生，预防牙感染及颌骨放射性骨髓炎的发生。
　　1.外照射
　　单纯外部照射治疗疗效较差，一般仅做姑息性治疗。一般用超高压装置，总剂量30-40Gy/3-4周。治疗舌前2/3癌可分为3个阶段，第一阶段从病变边缘向外扩大1cm左右进行照射；第二阶段从口底向癌瘤中心照射；第三阶段将舌拉出，作接触照射。对放射治疗已有颈淋巴结清除术。术前放疗最好用60CO机，其对浅层软组织损害较小，不影响手术愈合；因故不能手术者，可继续放疗，同时应注意避开脊髓，以免脊髓损伤。
　　2.组织间照射
　　适用于舌背、舌侧缘或舌腹直径2cm以内的病变。瘤体愈小，效果愈佳。一般使用镭针、60钴针、137铯针。每针含量为1.2-2mg,将针作栅状均匀排列，根据肿瘤厚度作一个或两个平面插入，各针之间及两个平面之间一般间隔1cm。放射剂量为80～90Gу，6～8天内完成。此法的优点是疗程短，肿瘤局部有足够的放射剂量，全身反应较轻，局部瘢痕少，可保存舌的功能。

五、化学治疗
　（一）适应症
　　可作为手术前后辅助性治疗。术前化疗可使肿瘤缩小，利于手术切除，而术后化疗主要用于怀疑切除不彻底或有远处移的患者。
　（二）单药化疗
　　目前治疗头颈部恶性肿瘤最有效和最新的药物，其为广谱抗癌药，与其他药联合使用，可较大幅度提高疗效。用法：15～20mg/m2，每日静脉注入，共5次（注间水化利尿），4周后重复；40mg/m2。W加渗盐水，静脉注入，共用5次，4周后重复（注意水化利尿）；50mg/m2，静脉注入，第1、8天，每4周重复一次（注意水化利尿）；10～30mg/m2，静脉注入，第1天，每周一次。
　　MTX是最早及最普遍使用的药物之一，可以口服、肌内注射、静脉注射，亦可采用大剂最与亚叶酸钙解救，一般认为采用40～50mg/m2，每周一次，或15～20mg/m2每周两次，静脉给药较其他方法疗效好，可使用1/2～1/3病人部分缓解。
　　BLM是一种临床上应用广泛的抗肿瘤药物，可使晚期的肿瘤缩小，合适的剂量0.25～0.5U/kg,肌内注射或静脉注射，每周1次或2次。国内产品为平阳霉素，主要成分BLMA5，一般使用剂最8～12mg，肌内注射或静脉注射，每周2～3次。BLM衍生物培普利欧霉素，肺毒性较少，对口腔癌的疗效较好。
　　第二次铂类抗癌药卡铂由于其非血液学毒性如肾毒性、消化道反应、耳毒性及周围神经毒性较低，可以代替DDP。一般可采用200～400mg/m2静脉输入1次，或60～82mg/m2，静脉注入，每日1次，连用5天，3～4周后重复的方案。
　　吡喃阿霉素（THP-ADM）是化学结构与ADM相近的新蒽环类抗肿瘤抗生素，其非血液学毒性较ADM轻，单一用药缓解率在20%～70%，主要毒性为骨髓抑制。剂量一般为35～45mg/m2，静脉注入，每3～4周一次。
　

六、综合治疗
　　术前放疗+手术根治+术后放可化疗：术前放疗适用于体积较大的舌癌或舌根部未分化癌，术前放疗的目的是为了缩小肿瘤以提高手术切除率，降低术后复发率；术后放疗和化疗的目的是消灭肉眼不可见的残余癌灶，术后化疗一般在术后4～6周过进行。
　　术前化疗+根治性手术+术后化疗可放疗：术前化疗作用在于降低肿瘤转移机会，杀灭微小病灶，并使原发灶缩小，便于切除。
　　其他综合治疗的方案还有微波加温治疗+化疗，化疗+冷冻+化疗，微波加温治疗+放疗，及高压氧舱治疗+放疗，及光敏疗法（注射增敏剂血卟啉后+放疗）等。
　　上述方法对于年老体弱或晚期舌癌均有临床近期疗效。如能和中医药配合治疗，以符合肿瘤病机的温阳益气之治疗原则，则疗效更加明显。