食管癌的化疗

    近年来由于肿瘤基础理论及抗肿瘤药物作用机制的深入研究，新的抗肿瘤药物不断出现及治疗方法的不断改进，食管癌的化学治疗水平不断提高。已从姑息性治疗向根治性治疗方向发展，使中、晚期食管癌患者症状缓解，部分病人瘤体缩小，甚至消失，生存期明显延长。

 

（一）化疗适应证
1.不宜手术或放疗的各期食管癌病人；
2.术前、放疗前化疗；
3.手术或放疗后的巩固治疗及手术或放疗后复发的食管癌病人；
4.大剂量放疗后局部病灶未能控制者；
5.预计生存时间约8周，心、肝、肾、骨髓功能正常，能进半流质饮食者。

（二）化疗禁忌证
1.老年体衰或恶病质患者；
2.心、肝、肾功能严重障碍，有感染发热、食管癌出血或食管穿孔者。
3.骨髓功能低下，白细胞低于3.0×109/L，血小板低于50×109/L，严重贫血或有出血倾向者。

（三）单药化疗
    20世纪80年代以前食管癌的化疗以单一药物为主，只用于无法手术和放疗的晚期病例。

（四）联合化疗
    实验和临床研究证明，根据细胞生物学、细胞增殖动力学及临床药理学理论，选择两三种有效的、作用机理不同的、毒性有别的抗癌药物组成联合化疗方案治疗实体瘤，比单一化疗药物效果好。联合化疗不是药物的堆积或任意组合，要在一定的理论或实践的基础上进行前瞻性的研究，原则上选用那些单药应用时有效，作用机理不同，而毒性又不重叠的几种药物联合，才能达到预期的目的。
1.药物选择与剂量
    治疗食管癌有一定疗效的药物虽有十几种之多，但临床较好的只有博莱霉素（BLM）、平阳霉素（PYM）、顺铂（DDP）等，故常作为首选药物。PYM、BLM副作用小，对骨髓及机体免疫功能影响不大，主要作用于G2期，常与作用于M期的长春新碱（VCR）、依托泊甙（VP-16）、长春地辛（VDS）等联合起同步化作用。DDP骨髓抑制副作用较轻，但有肾毒性及明显的消化道反应，采用水化及抗呕吐措施后，一般病人可耐受。而丝裂霉素（MMC）、氯尿嘧啶（5-FU）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）等骨髓抑制作用明显，ADM价格又昂贵，故多作为二线药物选用。各种方案药物选择的原则应主要根据病理类型、药物的作用、机理和在细胞增殖周期中的作用部位、单药疗效和主要毒性及病人的体质状况来决定。并可配合应用一些增敏剂、生物反应调节剂和减轻毒性的药物。尤其是第一疗程药物必须恰当，才可能提高缓解率。
    为了取得满意疗效，药物的用量应基本达到病人的最大耐受量。特别是第一个疗程必须足量，这不仅可能收到较好的疗效，而且初受药物副作用抑制的机体功能恢复也较快。但所规定的剂量必须根据病人的具体状况和在治疗中的反应及体重变化，酌情加减，及时修正，不能一成不变，更不是无原则的剂量越大越好，造成药物超量而加重毒性。
2.食管鳞癌的化疗
（1）CFB方案（中国医学科学院肿瘤医院）：
CTX（环磷酰胺）600mg/m2，静注，1次/周；
5-FU 250～500mg，静滴，2～3次/周；
BLM 30mg，肌注，2～3次/周。
7～10天为一周期，4～6个周期为一疗程。
治疗食管癌30例，完全缓解和部分缓解7例，有效率23%。
（2）DMP方案（河南医科大学附属第一医院）：
DDP 20mg/m2，静滴，第1～5天，3周重复；
MMC 4～6 mg/m2，静注，1次/周；
PYM 6mg/m2，肌注，3次/周。
7周为一疗程。
治疗41例，完全缓解6例（14.6%）、部分缓解17例（41.5%）、死亡9例（21.9%），有效率56.1%。主要副作用为消化道反应和骨髓抑制，一般病人可耐受。
（3）DBV方案（kelsen）
DDP 3mg/kg，静脉输注（水化），第1天；
VDS 3mg/m2，静注，第1、8、15、22天；
BLM 10mg/m2，静脉注射，或10mg/m2，静脉滴注24小时，第3、4、5、6天。
28天重复。
治疗61例，可评价疗效的53例，部分缓解27例，死亡6例，有效率55%。
（4）PMD方案（山东省肿瘤防治研究院）：
PYM 10mg/m2，肌注，3次/周，连用2周；
MTX 10mg/m2，肌注，2次/周，连用2周；
DDP 20～40mg/日，静滴，第1～5天，3周重复。
治疗食管癌19例，有效率为47.4%。
（5）高剂量DPV方案（中国医学科学院肿瘤医院）：
DDP 80～100mg/m2，静滴，1次/3周（第1天）；
PYM 6mg/m2，肌注，2次/周（第3、5、10、12）；
VCR 1～2 mg/m2，静注，1次/周（第3、10天）。
用药2周，休息1周，此为一周期，3周期为一疗程。
共治疗食管癌9例，部分缓解4例，有效率44%。
3.食管腺癌和贲门癌的化疗
（1）UFTM方案：
MMC 4～6mg/m2，静脉冲入，每周1次，连用6周；或10mg/m2，静脉冲入，连用2天，3周重复；
UFT（优福定）2～4片，口服，每日3～4次，总量40g。
（2）FAM方案：
ADM 30～40mg/m2，静脉冲入，第1，5周各用1次；
5-FU 600mg/m2，静脉滴注，第1、2、5、6周各用1次；
MMC 4～6mg/m2，静脉冲入，第1、2、5、6周各用1次，8周重复。
（3）FAB方案：
5-FU 600mg/m2，静滴，第1、2、5、6周；
ADM 30mg/m2，静脉冲入，第1、5周；
BCNU（卡莫司汀） 100mg/m2，静滴，第1周。
也可以司莫司汀（Me-CCNU）代替BCNU，用量125～175mg/m2，第1周，余药用法相同。
（4）FAP方案：
5-FU 600mg/m2，静滴，第1日；
ADM 30mg/m2，静脉冲入，第1日；
DDP 20mg/m2，静滴，第1～5日。
3周为一疗程，可重复3～4个疗程。
（5）MFV方案：
MMC 3～4mg/m2，静脉冲入，第1、8日；
5-FU 300mg/m2，静滴，第1～5日；
VCR 2mg，静注，第1、8日。3周重复为一疗程。
4.新辅助化疗和辅助化疗（术前、术后化疗）
    20世纪80年代以来，首先采用化学治疗，随后行手术或放射治疗各种实体瘤，是综合治疗策略的一个新进展。这种术前治疗方法称之为新辅助治疗。过去认为癌的手术治疗，其效果在于能否成功地把最后残存的癌细胞完全切除；但从现代外科肿瘤学的概念来看，这一观点难以成立。应当设想那些局限性肿瘤，不过是全身性病变的一个局部表现，理应采取局部治疗和全身治疗相结合的方法。况且，临床上的早期癌，不等于体内没有微小转移灶，因为只有当癌肿大小达1cm，重量约1g，含有109或10亿癌细胞时才能被检查出来。目前的各种检测手段尚不能检出101~108癌细胞的亚临床病变。同时，癌治疗失败的原因，原发灶不能控制者占40%，微小病变不能控制占60%，加之癌症病人有50%以上在诊断时就有微小转移病变，有的癌瘤达100%。术前化疗的目的：首先是控制原发灶，把化疗作为辅助去癌肿的第一步，使临床期别降低。有利于手术或放疗；第二是提高对微小转移病变的控制，以减少术后复发和播散；第三可将手术切除的肿瘤标本与化疗前的活检肿瘤组织在病理学、细胞生物学、肿瘤基础和血液供应等方面进行比较，并可对化疗药物的敏感性、化疗疗效作一定性、定量的研究。食管癌的传统治疗（手术或放疗）对无病生存率或总生存率没有明显的提高。食管癌的病理形态研究表明，它往往是多点发生的。有些尸检证明它是一种全身性疾病。王肇炎等用BMFP（BLM+HN2+5-FU+PRED）方案及中草药治疗晚期食管癌，对有客观疗效者行手术治疗，术后标本病理发现病变处癌细胞有不同程度的退行性变。20世纪80年代开始应用CTX+VCR+5-FU+PYM进行短期术前化疗，治疗25例局部晚期食管癌，胃肠道副反应轻微，所有患者切除均无困难，病理组织呈角化亢进，癌旁鳞状上皮细胞退变与坏死的发生率高。日本饮冢等对食管癌术后257例病人生存率作前瞻性观察，采用辅助性放疗并用DDP 50mg/m2+VDS 3mg/m2，给药2次，随机分化疗加放疗组和单纯放疗组，1年生存率前者明显高于后者。以上均说明化疗与手术配合的重要性及必要性。

（五）化疗与放疗配合
    如前所述，化疗与放疗联合可有效控制原发灶及转移灶。并提出化疗药物有效疗增敏的作用，可产生协同杀伤瘤细胞的作用。美国肿瘤放疗协作组治疗129例食管癌病人，随机分为单纯放疗组和放疗加DDP及5-FU持续输注组，结果放疗加化疗组局部控制率明显高于单纯放疗组，而且转移率低2年生存率明显高于单纯放疗组。

（六）化疗与免疫治疗配合
    近年来生物反应调节剂与抗肿瘤药物联合应用的报道逐渐增多，实验证明，白细胞介素2（IL-2）与5-FU联合，增强NK细胞的活性，CTX可特异性地抑制TS细胞，促进LAK在肿瘤区集聚，VP-6、DDP与IL-2合用有协同抗肿瘤作用。

（七）化疗与中医药配合
    某些中药对化疗可起增效及减毒作用，从而提高疗效，减轻毒副反应的发生。有关中医药对肿瘤化疗的增效、减毒作用，有人认为，用中医药对化疗增效多采用能改善微循环，增加血流量的活血化瘀药物配合化学治疗的方法。对化疗药物毒副反应通过补气养血、健脾和胃、滋养肝肾来达到扶正固本的目的。常用补气药：潞党参、太子参、红人参、生黄芪、沙参、西洋参、生地、丹参、全当归、熟地、鸡血藤、阿胶、三七粉等。 防治化疗毒副反应的基本方：黄芪、党参、白术、茯苓、半夏、陈皮、鸡内金、焦六曲、女贞子、枸杞子、菟丝子等。
    于尔辛认为中药对化疗的增效作用可降低化疗剂量而同样有效，包括原先对化疗不敏感的肿瘤，应用中药后转为有效。潘明继认为与放疗一样都?quot;攻伐的范围，往往会出现攻邪伤正的局面，同时服中药，能起到调理脾胃，保护骨髓，促进造血，维护心、肝、肾功能及内分泌器官少受伤害及增强免疫功能的作用。中日友好医院中医肿瘤科，把245例肿瘤病人分成化疗加中药组125例和单纯化疗组120例。结果：化疗加中药组病人一般状况、化疗毒副反应减轻程度、免疫指

标均优于单纯化疗组。

（八）动脉灌注化疗
    近年来由于放射介入学的发展，食管癌动脉灌注化疗受到重视。因选择性动脉插管灌注化疗药物可使肿瘤局部药物浓度比静脉内用药增加数倍，疗效较高，副反应小，已成为抗肿瘤治疗的重要方法之一。

（九）内镜下局部药物治疗
    食管局部注射是国内外开展的新技术之一。在内镜直视下注射药物，使癌组织局部药物处于高浓度状态，从而提高疗效。吴艳环采用消癌灵在胃镜下局部注射治疗食管、贲门、胃癌33例。消癌灵药物组成：丝裂霉素、氟尿嘧啶、鸦胆子油、明矾，并加服中药党参、白术、生黄芪、莪术等。结果，完全缓解1例，部分缓解29例，有效率94%，未出现其他合并症。